脑梗死取栓治疗新时代，静脉溶栓已是明日黄花？
急性脑梗死的取栓治疗俨然已经成为神经科学领域最为热门的话题和研究课题。神经外科、神经内科、介入科等大小会议上，没有人讲取栓似乎就不是一个合格的会议，再从取栓治疗会场的火爆程度也可见一斑。
当然，取栓受到如此的礼遇也绝非浪得虚名，大量的研究表明，大血管闭塞患者在取栓治疗后将近一半能够恢复良好，重新回归社会和生活。这样的效果在取栓尚未流行的前几年绝对是难以置信的。
取栓效果是如此的好，在铺天盖地的宣传下，以至于目前很多医生都偏「左」的认为静脉溶栓已是日薄西山、气息奄奄。甚至有医生天真的认为，如果患者需要取栓应该跳过静脉溶栓直接取栓。事实上呢？
仅 1/3 的脑梗死患者适合取栓治疗
我们知道，大多数急性脑梗死本质是脑动脉血管的急性闭塞导致相应的脑组织缺血缺氧坏死。如下图所示，机械取栓是使用一个微导管将一个取栓支架送入血栓内部。最终通过取栓支架的黏附和包裹，将堵塞血管的血栓取出体外，使闭塞的血管恢复血流再通。
这就很容易理解，由于受到目前 DSA 机器分辨率和取栓支架大小的限制，取栓只能针对大血管闭塞的患者。
而所有脑梗死患者中，由大血管闭塞所致的仅占 1/3 左右，剩下的 2/3 患者取栓治疗是无能为力的。而静脉溶栓是通过静脉用药，只要血液能到达的地方，就能够发挥溶栓作用。所以，理论上讲，几乎所有的急性脑梗死患者都是静脉溶栓治疗的潜在适宜筛选人群。
适合静脉溶栓而不溶栓，
勇气从何而来？
笔者在临床中见到也听到过，不少医生建议大血管闭塞的患者直接进行取栓治疗，即使这些患者符合静脉溶栓的标准。医学上干什么总要讲讲依据吧，那么，我的问题是，这么做的依据是什么？
不要忘了，目前几乎所有取栓有效的 RCT 研究都是要求符合静脉溶栓的患者应该首先静脉溶栓。关于这个问题，其实最新的指南有明确的推荐。最新的《2018 年 AHA/ASA 急性急性缺血性卒中早期管理指南》中机械取栓部分第一条就明确的写到：
● 符合 rtPA 静脉溶栓指征的患者应该接受 rtPA 静脉溶栓治疗，即使考虑进行血管内治疗。
国内的指南和其他国家的指南也做出了同样的推荐，有兴趣可以自行查看。
当然，指南这么推荐绝不是信口开河，而是近年来几乎所有证实取栓治疗有效的 RCT 研究，均要求符合静脉溶栓标准的患者，首先进行静脉溶栓治疗。
其实，曾经也是有一项大型 RCT 研究——SYNTHESIS 研究，对比了单纯静脉溶栓和单纯血管内治疗的效果，我们都知道，最终该研究以失败告终。研究结果 2013 年发表在 NEJM 上。当然，该项研究失败也绝对是多因素的，在此我们不做过多的讨论。
适合静脉溶栓而直接取栓
可能有什么危害？
首先，虽然静脉溶栓对大血管闭塞的开通率低，但是统计表明也有 17% 的大血管闭塞可能通过静脉溶栓达到血管完全再通。静脉溶栓使这 17% 的患者避免了取栓治疗。
其次，患者的体型和基础血管状况不同，股动脉穿刺不顺利，Guiding 到位困难的患者不在少数。这部分患者取栓前不静脉溶栓绝对是让患者失去了一次绝好的治疗机会。
最后，并非每个医院的介入流程都很顺畅，介入时间的延误，现实中十分常见；而与此相比，静脉溶栓涉及人员和部门极少，多数医院可以在急诊快速的进行。
至于静脉溶栓使栓子变软、提高再通率、减少取栓次数、改善侧支循环等好处，这些多是理论上推测和观察研究得出，我们不做详细阐述。
很多人最担心的事情是首先进行静脉溶栓会不会增加取栓治疗的出血风险？会不会延误取栓治疗？问题的答案其实也很清楚：目前没有证据表明静脉溶栓会增加取栓治疗的出血风险。如果按照指南的推荐做到桥接治疗，静脉溶栓也绝不可能延误取栓治疗。
临床中我们应该怎么办？
从循证证据上讲，即使患者考虑进行取栓等血管内治疗，符合静脉溶栓的患者要优先进行静脉溶栓，目前这么做十分正确且没有任何争议。除非是患者参加了相关的临床研究。
我们知道，目前已经有数项正在进行中的 RCT 研究，旨在探讨直接取栓和桥接治疗的对比。虽然我们很期待这些研究结果，但是笔者个人认为，这些研究即使得出直接取栓优于桥接治疗的结果，也依然不能全部解决真实世界中遇到的问题。
比如初级卒中中心静脉溶栓和高级卒中中心动脉取栓转运的选择、不同医院间就诊到股动脉穿刺成功时间差别很大等，这些都会影响这些 RCT 研究结果在真实世界中的应用。当然现在考虑这么多还为时尚早，有点杞人忧天……
写在最后
我国的医疗资源分布及其不均衡，患者的家庭经济状况也千差万别。目前在医疗和经济欠发达地区动静脉溶栓可能有着更加重要的现实意义。
总之，在急性脑梗死治疗的江湖中，静脉溶栓仍然是大佬级的人物。适合静脉溶栓还是应该毫不犹豫的首先选择静脉溶栓，现阶段的取栓治疗可以看做是锦上添花，虽然这朵花越来越大，也越来越重要。
声明：以上言论为个人思想的阶段性总结，具有时效性，仅代表个人观点，不代表任何集体和官方的观点，也不可作为任何证据使用！
作者：首都医科大学宣武医院 神经内科 吴川杰 马青峰