【权威】2018年武汉局集团公司政策热点解读（一）职工医疗保险 武汉铁路 1周前

A、个人帐户及医保关系1、路局职工参加了几个医疗保险？答：路局医疗保障体系中共有三个医疗保险，即全局职工参加了基本医疗保险；路局为每个职工建立企业补充医疗保险，包括自付医疗费补助和大额医疗保险；路局还为符合条件的职工家属建立了新型职工家属医疗保险。2、基本医疗保险个人缴费基数及缴费比例是多少？答：根据集团公司相关文件规定，职工以本人上年度月平均工资收入作为缴费基数，并按2%缴纳基本医疗保险费。3、职工参加路局补充医疗保险个人缴费吗?答：根据集团公司相关管理办法规定，路局补充医疗保险基金由用人单位按上年度职工工资总额的2.0%筹集，从职工福利费中列支。职工个人不缴费。4、基本医疗保险的个人帐户怎么划拨？答：除本人扣缴的全部划入个人账户外，还按以下比例划拨：单位缴费划入个人账户比例在职职工年  龄  段划入基数划入基数划入比例45岁以下本人上年度工资收入1%45岁（含45岁）以上本人上年度工资收入2%退休（职）人员70岁以下本人上年度基本养老金5.5%70岁（含70岁）以上本人上年度基本养老金6%5、每月向医保卡内打款时间？怎样可以查询到帐户到帐信息？答：每月10日前向个人账户划拨上月医保金，参保人员可拨打027-51123777查询个人账户余额。6、怎样可以查询到我的医保卡消费记录？答：可登录222.42.112.33,输入本人身份证号码查询到医保卡消费记录。7、医保卡丢失了怎么补办？答：医保卡丢失→参保人或单位医保员挂失→单位医保员审核被挂失人员个人信息→上报路局医保科审核制卡→新制的医保卡交给单位医保员→单位医保员将新制医保卡转交给参保人。8、医保卡密码遗忘了怎么办？或怎样办理医保卡挂失？答：参保人直接拨打路电（051）23777或市电（027）51123777，按语音提示操作电话挂失。参保人若将医保卡密码挂失，医保卡就不能正常使用。若需解密，参保人与本单位劳人科医保员联系，由单位医保员解密，经解密后的医保卡要重新设置密码后方可使用。9、办理个人帐户的退款的条件是什么？办理时需提供什么资料及办理流程是什么？答：死亡、辞职或调出局外等，与我局医保终止关系的参保人员方可办理。办理时，先直接拨打路电（051）23777或市电（027）51123777查询，若医保卡内有余额，将医保卡交单位医保员办理退款手续。10、沿线小站职工个人医保卡兑付有哪些规定？答：根据集团公司相关管理办法规定，适用范围：凡未开设我局基本医疗保险定点医院或定点零售药店的四、五等车站参保职工，包括居住地在该站区的退休职工以及相关单位流动施工作业人员，可申请办理。兑付办法：（1）将在职人员当年个人缴纳的基本医疗保险费、退休人员个人账户全部金额从其个人账户中以现金的形式支付给个人，由参保人自主选择门诊就医、购药。（2）每年年底集中办理，兑付金额由单位支付给本人。兑付后，其普通门诊费用不再冲卡报销。11、职工调出路局或辞职怎么办理医保关系的转移？答：需要办理医保关系转移的，由单位医保员来医保科办理医保关系转移单。12、为什么我局医保不能和当地医保实行“一卡通”？答：所谓的“一卡通”就是我局的职工医保卡可以和当地职工医保卡一样在当地所有定点医院、定点药店使用。因为铁路企业跨省、跨地区的特殊性，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发98【44】号）规定“铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业以及职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险”。经湖北省政府批准，铁路作为一个统筹地区建立基本医疗保险制度，拥有了自己的医保卡和定点医院、定点药店。目前在我省各地市、河南省南部的四个地市开放了铁路医院46家，药店219家。这样保证了全局职工无论在何地，所享受的医保待遇一致，同时也相应地享受到了企业特有的略高于地方的医保待遇。但由此又带来了不能执行当地医保政策、不能在当地医院、药店自由选择就医的难题，即不能实现“一卡通”。如果实行“一卡通”，或是要把全局职工分地区在当地参保，执行当地的医保政策，这样全局职工享受的不是相同的医保待遇，现有的略高于地方医保待遇标准将不复存在；或是把各地市的定点医院、药店全部开放为铁路的定点医院、药店，这样路局医保基金将无力支付，最终损失的还是我们的职工。不能实行“一卡通”是管辖跨地区医保封闭管理企业普遍存在的共性问题。为彻底解决这一难题，国家下发了《关于进一步做好行业、企业社会保险纳入地方管理工作的通知》（人社部发[2013]66号）文件，目前湖北省已经启动在鄂9家央企医保移交地方管理工作（含武汉局集团公司），集团公司将与其他央企一道，积极配合协商，全力推进企业医保移交地方政府管理。待医保移交地方管理后，“一卡通”的愿望有望得以实现。B、门诊政策13、普通门诊费用可以报销吗？急诊抢救门诊费用可以报销吗？答：参保人员在定点医疗机构普通门诊就医的医疗费用，符合基本医疗保险规定的，由个人账户刷卡支付，超支的自理。急诊抢救的，单纯的门诊费用由个人账户支付，超支的自理；急诊抢救后连续住院治疗的，其门诊费用可以纳入住院医疗费，按住院政策办理。14、普通门诊有哪些补助政策？答：参保人员在门诊就医所发生的自付医疗费用(不含在门诊治疗慢性病的医疗费用),累计超过2000元以上的部分, 企业补充医疗保险负担50%，一个参保年度内,对门诊自付医疗费补助的最高负担额为3000元。15、职工出差等原因在非定点医疗机构发生的门诊费用可以报销吗？答：职工出差等原因发生急诊抢救的，单纯的门诊费用可以将医保个人帐户中的金额兑现予以报销，即冲卡报销；急诊抢救后连续住院治疗的，其门诊费用可以纳入住院医疗费用，按住院政策办理；出差等原因发生的不属于急诊抢救范畴的门诊医疗费用不可以报销。16、什么叫“三大目录”，就医时有何规定？答：基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险“三大目录”规定的医疗费用，基本医疗保险基本予以支付，超出基本医疗保险“三大目录”范围的医疗费用由个人自理。17、如何方便沿线小站职工门诊就医？答：凡未开设我局基本医疗保险定点医疗机构的四、五等车站参保职工，包括居住地在该站区的退休职工以及相关单位流动施工作业人员，采取自愿的原则填写申请表后，可将在职人员当年个人缴纳的基本医疗保险费、退休人员个人账户全部金额从其个人账户中以现金的形式支付给个人，由参保人员自主就近选择门诊就医购药。每年年底集中办理，兑付金额由单位支付给本人。兑付后，其普通门诊费用不再冲卡报销。C、住院政策18、我局医保规定的住院起付线是多少？答：我局医保规定的各级医院住院起付线如下图：住院医疗费统筹基金起付标准年度内住院次数三级医院二级医院一级医院在职退休在职退休在职退休第一次800640600480400320第二次及以后40032030024020016019、我局职工基本医疗保险住院医疗待遇中的个人支付比例是多少？答：我局医保规定的各级医院住院医疗待遇中的个人支付比例如下表：住院医疗费中个人负担比例起付标准以上、封顶线以下的住院医疗费用三级医院二级医院一级医院年度内统筹基金最高支付限额为8万元在职退休在职退休在职退休16%12.80%13%10.40%10%8%20、我局职工一年内可享受的医疗待遇是多少？答：我局职工一年内可享受的基本医疗保险统筹基金最高支付限额为8万元，大额医疗费补充最高支付限额为27.5万元，两项合计35.5万元。21、在医疗费用中自付医疗费和自费医疗费分别指什么？答：自付医疗费是指医保内费用按医保政策规定应由个人分担的部分。而自费医疗费是指超出医保三大目录范围，按规定由个人全额自费的医疗费用。22、参保人员住院使用甲类、乙类药品、进行特殊检查、特殊治疗、使用医用耗材如何结算？答：（1）参保人员使用甲类药品和诊疗项目可以全部纳入医保内费用进行结算。（2）参保人员使用乙类药品、特殊检查（如彩超、CT、磁共振等）及有些特殊治疗（如体外震波碎石、血液透析、肾移植等），个人需先自付10%，剩余部分纳入医保内费用进行结算。（3）参保人员使用医保范围内的人工器官和体内置放材料，进口的个人先自付35%，国产的个人先自付20%，剩余部分纳入医保内费用进行结算。23、使用进口药可以报销（或属于医保范围）吗？答：使用进口药物，如系医保药品目录内的，可以报销；如系药品目录外的，则不能报销。24、职工住院时，哪几种情况下输血和白蛋白可以报销？答：职工住院时，只有在急诊抢救的情况下输血和使用白蛋白才可以报销，但其费用由个人先自付30%，剩余部分纳入医保内费用进行结算。25、住院后补充医保是怎样补助的？答：参保人住院所发生的，在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内的医疗费用，属下列各段中的个人自付部分由企业补充医疗保险中的自付医疗费补助费按如下比例负担：（1）起付线以下（含起付线），负担10%；（2）起付线以上、20000元（含）以下的，负担70%；（3）20000元以上、40000元（含）以下的，负担80%；（4）40000元以上、60000元（含）以下的，负担90%；（5）60000元以上的，负担95%。26、住院费用进大额后补助的标准是什么？答：（1）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，10万元（含）以下的部分，大额医疗保险支付94%，参保人员负担6%。（2）10万元以上、20万元（含）以下的部分，大额医疗保险支付96%，参保人员负担4%。（3）20万元以上的部分，大额医疗保险支付98%，参保人员负担98%，参保人员负担2%。在一个参保年度内，大额医疗保险支付最高限额为27.5万元。27、职工享受自付医疗补助，大额医疗补助需要二次报销（办理）吗？答：不需要。因职工在定点医院结算或是在医保报销时，计算机系统已自动计算了自付医疗费补助和大额医疗补助，所以不再需要二次报销。28、在定点医院住院后，还需要报销吗？答：职工在定点医院住院，出院结算时，计算机系统已按医保政策计算出了应由医保支付和个人支付的金额，应由医保支付的部分先由医院垫付，职工只需要交纳应由个人支付的部分，所以结算完毕后就不需要报销了。29、职工因特殊情况住院时未带医保卡怎么办？答：职工因特殊情况住院时未带医保卡，应在住院后48小时内使用医保卡登记住院，如超过48小时则医保卡被锁不能登记，此时需由本人向本单位劳人科汇报，由单位医保员核实住院人身份后出具证明，传真至局社保处医保科，经审批后将卡解锁后，方能用医保卡登记住院。30、职工患病住院时如何减轻个人负担？答：职工患病住院采取以下方法可减轻个人负担：一是尽量使用医保范围内的药品和诊疗项目，少用或不用医保范围外的药品和诊疗项目，这是因为医保范围外的费用是由个人全额支付的；二是尽量在我局医保定点医院住院，这是因为职工在非定点医院住院时，个人需先支付一定比例的费用，如外转住院就需要个人先支付10%；三是根据病情选择适当等级的医院住院，因为医院等级越高，其起付线和个人自付比例就越高。D、门诊慢性病政策31、什么样的病种可以办理慢性病？答：路局医保政策规定的慢性病种有：1、恶性肿瘤2、尿毒症 3、异体器官移植术后  4、糖尿病伴并发症5、肝硬化  6、冠状动脉硬化性心脏病（非隐匿型者）  7、高血压病Ⅲ期  8、类风湿性关节炎  9、慢性肺源性心脏病（出现右心衰者） 10、结核病(病变部位已钙化者不必鉴定) 11、精神分裂症 12、抗病毒治疗  13、血吸虫病14、系统性红斑狼疮 15、再生障碍性贫血 16、血友病17、帕金森病  18、帕金森综合症32、门诊慢性病和重症有区别吗？答：路局医保政策规定的门诊重症慢性病就是职工咨询的门诊慢性病和重症的统称，是指病程较长且达到一定程度，需连续门诊治疗或长期服药的病人，路局医保管理中没有单独的“重症”。33、怎样申请鉴定门诊慢性病？什么时间鉴定？答：路局医保政策规定的恶性肿瘤、尿毒症、异体器官移植、冠心病（仅支架植入术后）、需要抗病毒治疗的乙型肝炎患者可随时携带出院小结或病理检查报告就近选择武汉科技大学附属天佑医院、信阳市第一人民医院、襄阳市中心医院（北区）医保办，填写申请表，请相关专家鉴定后，再到路局医保科办理审批手续即可。其余13种门诊重症慢性病患者，每年年底到单位报名，翌年三月底四月初参加路局统一组织的门诊重症慢性病鉴定。34、鉴定上慢性病的参保人员可以享受哪些门诊待遇？答：参保人员患门诊慢性病在门诊治疗时，其符合政策的医疗费用，由统筹基金对在职职工支付65%，对退休人员支付70%。对其中的个人自付部分，企业补充医疗保险对在职职工再补助30%，退休职工补助40%。35、参保人员慢性病门诊补助标准是怎样规定的？答：根据基金的支付能力和患者的基本需求，结合多年的统计分析，路局规定：鉴定为一个病种的慢性病患者统筹基金每月支付150元，二个病种的患者统筹基金每月支付200元，三个及以上病种的患者统筹基金每月支付250元。以上是对定点医疗机构的控制标准，具体到个人由医院根据病情进行适当的调剂。36、慢性病的定点药店有哪些？答：见文末《定点医院、药店》中带★药店。37、如何办理门诊慢性病的转定点工作？答：我局医保对门诊慢性病日常治疗实行定点管理，参保人员因故需转定点时，首先到需要转入的定点医院、定点药店申请并履行签字手续，然后由需要转入的医院或药店将相关信息传真到路局医保科，经核实后即可将本人的定点转到患者申请的药店。转定点的间隔时间至少半年。E、转诊、转院政策38、转诊转院就医的规定及登记程序是什么？答：患者在定点医疗机构治疗后，因病情需要转往定点转院医疗机构的，定点医院出具转院申请，填写《铁路参保职工转诊转院审批表》，然后传真到路局医保科或自行到路局医保科审批，审批后方可到转入医院住院。39、我局定点转诊转院的医院有哪几家？答：共有7家：同济医院、协和医院、湖北省人民医院、湖北省肿瘤医院、亚洲心脏病医院、河南省人民医院、郑州大学第一附属医院。40、申请转往北京、上海等大型综合医院怎么办理？答：一般来讲，绝大多数疾病在路局的定点医疗机构或定点转院医疗机构均可得到有效治疗，原则上不受理转往北京、上海等外地医院的申请，如果确因病情需要转往北京、上海等地大型综合性医院的，需要提供我局定点转院医院（省、部级医院）的相关证明，并向局医保申请，填写《铁路参保职工转诊转院审批表》经批准后方可转院。F、医疗费报销有关规定41、报销应提供哪些资料？答：因急诊等特殊情况，未能在定点医院就医的参保人员报销时，应向单位医保员提供以下资料：（1）参保人医保手册；（2）医保卡；（3）正规原始发票；（4）费用明细汇总清单；（5）出院小结或病历复印件；（6）转诊转院审批表。42、参保人员外转住院报销与定点医院待遇有何不同？答：在医疗保险政策规定范围内，经审批后外转住院个人需先自付10%，其它待遇同定点医院一致。即同等情况，外转病人其个人负担要比在定点医院高10%。43、异地就医人员的医疗费用怎么报销？答：异地安置人员在普通门诊就医，因为年底会将个人帐户余额兑付给本人，故普通门诊不再冲卡报销。异地安置人员住院报销，出院后应将（1）参保人医保手册；（2）医保卡；（3）正规原始发票；（4）费用明细汇总清单；（5）出院小结或病历复印件等资料交由单位医保员办理报销工作。44、急诊和转诊转院报销的有关身份核定的规定和要求是什么？答：（1）由定点医院转院的，办理手续时需在《铁路参保职工转诊转院审批表》上粘贴患者本人身份证或新版医保卡复印件，转出医院盖章核定；出院时，转入医院及治疗科室盖章核定。（2）因急诊办理住院的除按规定7日内报备外，出院时需在出院小结或费用清单上粘贴患者本人身份证或新版医保卡复印件，并由治疗科室盖章核定。G、退休职工有关政策45、我局医保政策对退休职工有哪些倾斜？答：在我局医保政策中，主要从以下几个方向加大了向退休职工倾斜力度：（1）退休人员不缴纳个人医保费（包括大额医保）。（2）退休人员个人帐户划拨比例高于周边地市。（3）退休人员门诊慢性病个人负担比例上低于在职职工。（4）退休人员住院起付线、住院自付比例均为在职职工的80%。（5）在医疗保险政策范围内，退休人员个人年度负担超8000元以上部分再补助50%。46、对“53人员”医疗补助政策是什么？答：所谓“53人员”是指“1953年12月31日前参军复员转业到我局工作，并已经县级以上民政部门会同人力资源和社会保障（人事）部门核定的退休人员。” 对该类人员的补助标准为：在基本医疗保险政策范围内，其按规定的个人自付费用先由本人医疗保险个人帐户资金支付，个人自付金额超出其当年个人帐户配置额部分，住院、门诊特殊慢性病医疗费用按90%给予补助，其中普通门诊医疗费用年补助额最高不超过其当年个人帐户配置额。47、对“53人员”医疗补助如何办理？答：“53人员”医疗补助不需本人单独办理，由路局每年在上一个保险年度截止后，依据医保网络的就医信息，按政策剔出非医保费用后计算，集中发放至单位，再由单位发放至个人。48、退休人员自付医疗费过重有无补助？答：为减轻退休人员医疗费负担，路局企业补充医疗保险规定，在基本医疗保险政策范围内，对退休（职）人员（不含当年办理退休手续的）年度个人实际医疗费用负担（门诊、住院医疗费用总额扣除基本医疗保险统筹基金支付、企业补充医疗保险自付医疗费补助和大额医疗费补助支付的剩余部分）超过8000元的，超过部分由企业补充医疗保险基金负担50%。49、退休人员自付医疗费补助如何办理？答：退休人员医疗补助不需本人单独办理，由路局每年在上一个保险年度截止后依据医保网络的就医信息，按政策剔出非医保费用后计算，公示后集中发放至单位，再由单位发放至个人。H、异地安置有关规定50、办理异地安置的条件及流程是什么？答：办理异地安置的条件是退休后返回原籍长期居住或投靠亲友在异地居住至少一年以上的退休人员，若其居住地县级范围内没有路局定点医疗机构的，可提出异地就医申请。办理的流程为由本人向单位提出异地就医申请，填写《武汉铁路局参保人员异地安置医疗申请表》，在其居住地选择1至2家乡级以上的公立医疗机构作为其住院定点医疗机构，经定点医疗机构盖章确认医院级别后，送交单位审核。单位审核汇总，填写《武汉铁路局参保人员异地安置变更登记表》，并上报路局医保经办机构。51、每年申请办理异地安置的时间是什么时候？答：路局医保经办机构在每年2月和7月集中审核办理异地就医申请。52、取消异地安置申请的条件及流程是什么？答：退休职工在办理异地安置满一年后，可再次申请取消异地安置。其本人需在每年2月或7月前，以书面形式申请取消异地安置。原则上取消异地安置后，不得再申请办理异地就医。53、异地安置人员为什么普通门诊不报销？或异地安置人员个人账户兑付政策是什么？答：参保人员异地安置的门诊就医实行个人账户兑付，每年年底由路局医保经办机构兑付一次，将个人账户中的余额以现金方式全部兑付给参保人员所在单位，再由单位支付给本人，其门诊费用不再冲卡报销。54、异地安置人员住院报销时其身份核定有何规定？答：申请异地就医的参保人员，在其选择的定点医疗机构住院的，先由个人垫付医疗费，出院时病人需在出院小结上或费用清单上粘贴其身份证或新版医保卡复印件并由治疗科室盖章核定身份，再按路局医保规定办理报销。擅自在非定点医疗机构住院所发生的医疗费用（急诊除外），或虽在选定医院住院但在出院小结上未粘贴身份证复印件，且治疗科室未盖章核定的不予报销。（十车新媒体工作室）本期责编：刘晓雅 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