谈勇：围ART期中医诊治的对策

作者简介

　　谈勇，（1956- ）男，南京中医药大学教授，现任南京中医药大学第一临床医学院妇科教研室主任，兼任中华中医药学会妇科专业委员会副主任委员、江苏省妇科专业委员会主任委员等。1980年南京中医学院毕业；1983年考入南京中医药大学攻读妇科夏桂成教授的硕士研究生，1986年毕业留校从事妇科工作；1988年进修西医妇产科，1990年赴日本国立旭川医科大学进修，1992年考入该校研究生院攻读生体情报调节系医学博士学位，1996年获医学博士学位；1997年归国。主要研究方向为妇女更年期综合征的临床和实验研究、运动性月经失调的研究及中药补肾调周法对生殖轴和卵巢局部的作用的研究，主持和参加部省级以上科研项目6项，其中《更年期综合征阴虚型诊治的临床和实验研究》课题获江苏省科委科技进步二等奖，发表论文和专著20余篇（部）。 B09

　　辅助生殖技术（Assisted Reproductive Techniques，ART）是生育调节、医学助孕的主要组成部分。近20年助孕技术不断得以发展，呈现如火如荼之势。但是，围绕ART期诸因素也逐渐引发了一些病症，令人瞩目。为能处理好这个困扰社会和的家庭的实际问题，我们探讨中医调治的对策。

　　1．调整月经周期，平衡阴阳。月经周期气血阴阳的消长转化趋使气血的活动，保持着周而复始的生理规律，这是生殖健康的基础。笔者曾于留学期间，分析当时IVF-ET的病例资料时发现平均4～5人中有1例35岁以上不孕患者，占38.7%，而且该年龄层的妊娠成功率仅10～15%，有的患者施行IVF-ET达十余次，均因失败而终止。

这些病例在IVF-ET间歇期仍见月经失调、黄体功能不足、卵巢功能早衰等内分泌不良状况，我们试运用著名老中医夏桂成教授的补肾调整月经周期的方法：

(1)行经期投用调经散，药如当归、赤芍、丹参、丹皮、艾叶、红花、茺蔚子、乌药、香附、山楂各10g，理气活血调经；(2)卵泡期投用奠基汤，药如当归、白芍、山茱萸、干地黄、淮山药、菟丝子各10g，紫河车 15g，女贞子、墨旱莲各15g，滋肾养阴以助卵泡发育；(3)排卵期投用益肾促排卵汤，药如：当归、赤芍、丹参、红花各12g，泽兰、川断、紫石英、苡仁各15g等，补肾活血通络促进排卵；(4)黄体期投用助黄汤，药如巴戟天、淫羊藿、杜仲、川断、寄生各12g，鹿角片15g，肉苁蓉10g等，温肾助阳以增黄体功能。

根据患者基础体温情况分别于各期投与相应的处方，3个月经周期为一疗程，连续2个疗程，以BBT、B超加性激素水平等监测卵泡发育、黄体功能情况，调整内分泌环境，使阴阳平衡，恢复自然周期趋于正常后再进行IVF-ET的治疗，常能获效。前所云施行多次IVF-ET失败的患者采用本法获得成功。我们研究了有关补肾药结果表明：补肾中药具有明显的调经和促排卵作用，其强度可增加50%～100%，提高排卵细胞质量和卵裂能力，是以增加正常卵细胞和卵裂细胞为主，对卵细胞质量和卵裂过程不产生异常影响。因此，我们采用以补肾为主，结合行气活血，平衡阴阳，调整月经周期的节律，在再次的IVF-ET期前加以应用，卵泡期益肾养阴，奠定基础促进卵泡发育；排卵期益肾活血，促进排卵功能；黄体期则温补肾阳，促进孕激素分泌，增强黄体功能；从而达到改善卵巢的储备力，逆转年龄因素导致的卵巢功能衰退，创造有利生殖的子宫内膜状态，此时再接受IVF-ET，即为能採取良好的卵子，又为胚胎移植营造了一个较理想的内分泌环境，达到受孕之目的。

　　2．改善体质状态，逆转其敏感性。体质禀承于先天，亦在后天成长过程中得以完善。这一因素在生殖医学领域也常常左右疾病的发生。比如在实施IVF-ET的治疗过程后出现的卵巢过度刺激综合征（OHSS），一般年龄多在35岁以下，体格偏于瘦小的青年女性，或具敏感性体质，或罹患多囊卵巢综合征（PCOS）者容易发病。笔者曾接触4例OHSS病例，其中一例先后6次反复发生OHSS，导致治疗中断。基于上述病因，结合中医学理论，我们认为本病女性体形瘦小，常属于阴虚之体，阴虚则相对阳易偏旺，加之超促排卵药物的影响，阴虚之体难以耐受而发病。除此之外，在肾气盛的前提下天癸泌至，女性月经周期的活动遵循着一定的节律，周而复始，其每个个体也有自身的规律。若在短时间内人为地使用大剂量药物刺激促使天癸泌至，使癸水之阴突然滋长至重，导致胞脉胞络（相当卵巢卵泡）过度充盈，而见卵泡过度增大，一方面其水湿精液也随着高涨，蓄积形成癥瘕。若宿有多囊卵巢综合征（PCOS），体内原本存在肾虚痰瘀互阻的病理基础，加上促发的肾气过盛，引动肝气，与痰瘀交阻为患；还有禀赋为敏感体质，一旦接触大剂量促排卵药物极易发作，最终必致肾阴阳亏耗，形成本虚标实之证。因而可以认为在辅助生殖过程中所出现的OHSS并发症，是由于身体受到医源性因素的侵袭后，防碍或破坏了卵巢的生理机转，导致阴阳失和，气血失调，从而影响子宫、冲任、胞脉、胞络，导致瘀、痰、水湿等病理产物丛生，反过来将更影响脏腑经络、阴阳气血之功能，使之紊乱加重。

　　针对这种情况，我们以“已病”者治之以祛病、“未病”者治以防病的原则为宗旨，即病时注意区别OHSS轻、中、重度症候。当轻、中度症候时常见：（1）肝郁血瘀证，表现：卵巢肿大，腹痛，腹胀，胸胁满闷，口渴，叹息稍舒，性情怫郁，舌质紫红，或有瘀斑，脉弦细涩。宜疏肝解郁，养血活血，选用逍遥散合桂枝茯苓丸加减，丹参、赤白芍、白术、茯苓各10g，炒柴胡、广郁金、广木香各6g。若气滞血瘀，偏于血瘀者，加红花10g，川牛膝9g，玄胡12g；若肝郁化火，以火为主者，加入钩藤15g，夏枯草10g；腹痛明显者，加入五灵脂10g，炙乳没各5g；兼痰湿者，加入制苍术10g，陈皮、制半夏各6g；若兼湿热者，可加入制苍术、怀牛膝各10g，炒黄柏9g，苡仁30g。（2）阴虚痰瘀证时见：卵巢肿大，腹痛隐隐，头昏腰酸，带下偏少，心烦口渴，舌质光红，苔中根部较腻厚，脉象细弦滑。治用滋阴养血、化痰通瘀为法，方用归芍地黄汤合越鞠二陈汤加减，丹参、赤白芍、淮山药、干地黄、丹皮、茯苓各10g，山萸肉5g，制苍术12g，制香附9g，陈皮、制半夏各6g，山楂12g。若脘腹痞满，口粘多痰者，上方去干地黄，加入广木香9g，佛手片5g；若腰酸尿频者，加入川续断、菟丝子各10g；若腹痛明显者，加入五灵脂10g，延胡12g，炙地鳖虫6g。中、重度症候常见有：（1）脾虚湿蕴证：腹部胀满，恶心呕吐，腹水，气短时汗，肢体肿胀，神疲无力，少气懒言，舌质淡红，苔色白滑，脉象沉细。治宜健脾补肾，温阳化水，选方真武汤加减，制附片6g，生姜5g，炙桂枝6g，白术、茯苓各12g，白芍10g，甘草5g，苡仁30g。加减：若大便溏泄偏多者，加入煨木香10g，砂仁5g，炮姜5g；这时需配合西药处理。重度症候以气阴衰竭证为多见，是本病的危症，常呈胸闷气促，心慌心悸，胸腹积水，腹泻，少尿，腹痛剧烈，甚则内出血，舌质淡红，苔少色白，脉象细数。配合益气养阴，扶正固脱，方选生脉散加减，党参30g，黄芪30g，麦冬10g，炙五味子6g，广木香9g，延胡10g，茯苓12g，炙甘草6g。有出血现象者，加入白芨粉3g分吞，三七粉9g分吞；此时应西医积极抢救。

　　3．调理气血，突破低水平的衡定。随着人们婚龄及育龄的拖延，或手术等原因造成月经过少、稀发，甚至闭经，继发卵巢早衰（POF）以致孕育不能。有很多超过30或35岁方来求治的患者，平时月经不调，有的依靠辅助生育技术求嗣总难如愿，我们采用调理气血，打破原来低水平的平衡，再接受辅助生育，常常收到良好的效果。临床我们遇到卵巢曾有囊肿剔除术史术后行经1～5次即闭经11例卵巢早衰的患者，经一段时间的补肾治疗后仍未能行经者，辨证多呈肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴阳两虚证，还兼有瘀滞、郁热等证时常用益肾通经汤，方中熟地、川断、淮牛膝、柏子仁等补肾，泽兰叶、丹参、赤白芍、当归、益母草活血化瘀，补中有化，起到双相调节的作用。对脾肾阳虚证，补气不宜温燥，补中益气汤是温补中的平和剂，又有条达肝气的作用，故采用此方加入荆芥、黄芩、丹皮、钩藤等品，如郁热为主兼有气阳不足，常用黄芩易山栀，再加黄芪、太子参、陈皮、荆芥、广郁金以治之。在大量补肾填精的基础上通过调理气血，即能防止子宫肌的萎缩，又能恢复卵巢功能，促进排卵，改善卵巢早衰导致的不孕症状。...