从膜结构认识精细TEP
导读
随着腹腔镜技术的发展，外科医师对解剖的认识趋于精细化，已从器官解剖、血管解剖，发展到膜的解剖。在腹腔镜的放大视野下，外科医师凭借经验可进入无血管的间隙层次，并利用这些天然的解剖间隙完成手术。在腹股沟疝手术中，全腹膜外修补术（totally extraperitoneal，TEP）更是利用腹膜前的天然间隙，通过气体压力人工制造一个手术空间。然而对于进入间隙过程中和进入间隙后所见不同位置的膜性结构，外科医师无法对这些间隙和层面的基本解剖问题给出统一的答案，如间隙或层次深浅的膜结构是什么，膜的形态如何，膜的边缘在哪里等。
本文中，中国医科大学附属第四医院李航宇教授结合胚胎学中膜的发育过程，介绍腹股沟区有关膜解剖的一些问题和对其的理解，以及如何利用这些膜结构作为标识，寻找目标手术间隙，以利于实施精细TEP。
外科医师对腹横筋膜的认识，多基于解剖学的描述。沿用1844年Cooper对腹横筋膜描述及命名，认为腹横筋膜分为两层，将腹横筋膜深面的膜性结构命名为腹横筋膜深层。但对于腹横筋膜双层结构这一基础概念，有多位专家提出质疑。
1975年，Fowler进一步明确，其深层的膜性结构并不是腹横筋膜，而是腹膜前筋膜（preperitoneal fascia，PPF），并通过图示阐述其位置。
之后针对PPF的命名、双层结构以及起止点均出现很多争论。从胚胎学角度出发梳理这些观点后，李教授总结如下：首先，腹横筋膜与腹膜间存在着膜性结构，即前述的PPF，这些结构间均存在天然间隙。其中，PPF环绕整个盆腹腔刚，像棉被一样包绕各个器官。在发育过程中，PPF随着器官一起膨大和旋转，导致在局部的解剖中，这层膜多次出现，形成特有的多层膜性结构，如腹横筋膜、PPF、腹膜。
腹股沟区因为膀胱以及男性的精索结构，导致局部膜的解剖较复杂。李教授认为，从胚胎发育角度，根据这种包绕的理论可较好地解释腹股沟区膜的解剖。
外科医师对腹股沟区膜解剖进行辨识的过程中，最困惑的是腹股沟区某些膜结构只在特定的区域内存在，与其他区域的膜结构并不连续。造成这种情况的原因是，膀胱和精索发育过程中膜的包绕，干扰了对腹股沟区膜解剖的统一认识。因此，将其区分开来，分别描述，更易被理解。李教授将男性腹股沟区分为3个区域：外侧的髂窝区、中央的脐膀胱区以及位于两者之间的Doom三角区。
精索血管外侧为髂窝区，双侧输精管之间为脐膀胱区，输精管与精索血管之间为Doom三角区。
骼窝区内侧边界为精索血管。这个区域从腹横筋膜开始，由浅入深各层结构分别为：腹横筋膜、PPF（脂肪层和筋膜层）、腹膜。
脐膀胱区的边界是膀胱两侧闭锁的脐动脉，呈三角状指向脐部。这个区域如无膀胱存在，其腹壁膜结构与髂窝区是完全一样的。但由于膀胱被膜性结构包绕的发育过程，使该区域增加膀胱的膜结构。包绕膀胱膜结构的解剖命名存在争议，有学者称之为脐膀胱筋膜，也有学者称之为脐膀胱前筋膜。李教授认为，腹直肌深面的膜结构与包绕膀胱的膜结构胚胎起源相同，都属于PPF结构，可称之为PPF浅层（内衬于腹壁）和PPF深层（包绕膀胱）。PPF深、浅层之间，在发育过程中形成两层筋膜相对，无任何组织结构，易于分离。因此，其应是腹股沟疝腹膜前间隙修补术中分离Retzius间隙的最佳层面。
Doom三角区的内侧边界为输精管，外侧边界为精索血管。精索在发育过程中也被PPF同源的膜性结构包绕，呈圆锥形尖端指向内环口。所以，这个区域的PPF也是两层，一层内衬于腹壁，一层包绕精索。同样可称之为PPF浅层（内衬于腹壁和骼血管表面）和PPF深层（包绕精索）。所以，从膜的解剖结构上讲，该区PPF深、浅层之间也是无血管区，且在输精管内侧与脐膀胱区Retzius间隙相通，在精索血管外侧与髂窝区Brogros间隙相通。与脐膀胱区不同的是，在男性腹股沟疝腹膜前间隙修补术中很少游离该间隙，而是紧贴腹膜分离腹膜与包绕精索的PPF之间的间隙，将补片置于精索与腹膜之间，精索做腹壁化处理。女性因为该区只有子宫圆韧带，提起子宫圆韧带即可连通两侧的Retzius间隙和Brogros间隙。
进入理想手术间隙，并完成trocar的穿刺，是顺利施行TEP术的第一步。从胚胎学角度认识各个器官如何被腹膜前筋膜包绕，有助于了解并利用腹股沟区多层膜结构，完成TEP术中的精细解剖。
李教授推荐直视下应用镜推法进入手术间隙，特别是刚开展TEP术的外科医师。了解膜的解剖后，在直视下可及时调整手术层次，防止由于经验不足进入错误层次导致出血或腹膜破损等情况发生。
具体步骤如下：首先，切开腹直肌前鞘后，将腹直肌自内向外拉开，沿腹直肌内侧置入监视孔trocar。随后，送入腹腔镜，在腹直肌后鞘浅层利用镜身向耻骨结节方向游离PPF浅层上方的间隙，直至腹直肌后鞘的弓状下缘。此处腹直肌后鞘移行为PPF【图1、2】。越过弓状下缘后翻转镜身，利用镜身尖端，刺破弓状下缘的PPF浅层及腹直肌后鞘，进入后鞘深层的白色间隙。
图1 镜推法在腹直肌后鞘浅层间隙找到弓状下缘
图2 利用镜身尖端，刺破弓状下缘的PPF浅层
中央脐膀胱区游离的最佳间隙在PPF浅层与深层间的白色间隙。TEP术中，视野下方透过PPF深层可看到膀胱的滋养血管，视野上方和正前方透过PPF浅层可看到腹直肌和耻骨表面的血管【图3】。所以，在此间隙游离，既可以降低对膀胱及膀胱表面血管的损伤风险，也可以减小对耻骨表面血管损伤的概率。
图3 脐膀胱区的PPF深层及浅层
腹股沟疝修补术中，髂窝区的游离是最容易的，只需紧贴腹膜游离其外侧与PPF之间的间隙。两层膜之间无任何组织，是完全无血管区（Brogros间隙）。TEP手术在外侧游离时，建议沿腹膜与PPF之间的深层间隙进行【图4】。
图4 髂窝区沿腹膜与PPF之间的深层间隙进行游离
李教授建议可在腹直肌后鞘外缘打开此处腹膜与PPF的粘连【图5】，进入腹膜与PPF之间的间隙游离，可获得更大的手术空间。同时，沿此间隙向Doom三角区游离时，需注意减少对包绕精索血管的PPF深层损伤，保护精索血管的细小分支。
图5 电钩切开腹直肌后鞘外缘的粘连
Doom三角区，因为男性睾丸精索结构被PPF深层包绕，在此区域形成特有的尖端指向内环的锥形膜性结构。在腹膜前间隙修补术中，需游离腹膜与PPF深层之间的间隙，完成精索的去腹膜化。精索的去腹膜化包括PPF深层与疝囊的分离，以及PPF深层与腹膜的分离。在分离过程中利用PPF深层，可保护输精管、睾丸动静脉及其分支【图6】。
图6 PPF深层包绕输精管及精索血管，形成尖端指向内环的锥形膜性结构
游离疝囊是TEP术的一大难点。利用能量外科器械沿包绕输精管和精索血管的PPF深层侧游离疝囊。将富含黄色脂肪组织的PPF深层推向前方与疝囊分离。松解疝囊与PPF深层之间的粘连直至鞘突。切断鞘突后，完成疝囊的游离【图7、8】。
图8 松解疝囊与PPF深层之间的粘连直至鞘突
图9 寻找并松解闭锁脐动脉与输精管的交叉点
责任编辑 | Zelin