胡希恕伤寒论学习笔记——27

27、太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。
桂枝二越婢一汤方

桂枝 芍药 麻黄 甘草（炙）各十八铢 大枣四枚（掰）生姜一两二铢（切）石膏二十四铢（碎，绵裹）

上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升，今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。

病家依然是太阳病，存在发热、怕冷、脉浮等情况，发热跟怕冷比起来，发热重一些，怕冷的情况比较轻微了，这就说明表证比较轻了，“有一分恶寒就有一分表证”嘛，太阳证是表阳证，也就是说太阳病比较轻了，除了这些表现以外，病人的脉还有微脉、弱脉，这是气血、津液不足，从而脉管空虚的表现，说明体内存在虚象，但是病家还有太阳病，还需要继续开表排出邪气，所以不能使用发汗厉害的方剂，病家已经虚了，再发汗多则身体更虚，这时采用桂枝二越婢一汤比较合适。

113条“形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火必谵语，弱者发热脉浮，解之当汗出愈”，这一条是说病家的外在表现是太阳病，太阳病分成中风以及伤寒 ，但是脉不是弦脉、紧脉，而是弱脉，如果是弱脉的话，病家会有口渴的表现，这时采用温针、艾灸等火攻的方法会导致病家谵语烦乱，如果病家是弱脉，同时还有太阳病发热、脉浮的表现，治疗上还是采用小发汗的方法比较稳妥。

27条跟113条讲的是同一件事，27条重在论述外在的太阳病的表现，113条重在说明津液不足、不能用火热的治疗方法。

两条内容结合对比，可以明确：27条论述的病症应该还有口渴，导致口渴的原因就是“热多”，也就是火热消耗了津液，因此才会有“脉微弱”。进一步再延伸开，原文说的“无阳”，实际就是津液不足，体内津液亏虚了，所以虽然有表证的太阳病，也不能峻猛地发汗，桂枝二越婢一汤是发汗药，要不然不能治疗表证，但是发汗的力度比较小，是微微发汗的。

本条论述的详细病症表现：发热、怕冷、发热重一些怕冷轻一些、脉浮微弱、口渴、头项稍微疼痛、微微出汗、没有烦躁、没有面红身痒，这实际是太阳病要向阳明病转归了，内热逐渐表现出来，所以采用桂枝汤解表，同时越婢汤（麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣）开表兼顾清肃里热。

临床上常用的桂枝二越婢一汤剂量：桂枝4克 芍药4克 炙甘草4克 麻黄4克 石膏5克 生姜1片 大枣2枚（掰），五碗水泡四十分钟，熬剩下两碗，去掉上面的白沫，分两次喝。

桂枝二越婢一汤证的症状表现跟桂枝汤加石膏很像，病机则与38条的大青龙汤证接近，但是正气相对弱，所以没有剧烈的身疼、烦躁等。

关于阳气与津液：烧水的时候，给水加热，那么水就变成了蒸气，蒸气是火热的，蒸气实际是小分子的水，但是蕴含了热量。人体与之类比，阳气就是蒸气，阴精就是水，阴精运动起来，可以濡养四肢百骸周身了，也就是津液，所以阳气就是津液，津液就是阳气。“无阳”，就是津液不足了。