髋部骨折诊疗的理念与技术再创新
作者：
唐佩福
髋部骨折对老年人健康影响巨大。因患者常伴有严重骨质疏松及内科疾病，术后内固定失败相关并发症发生率及病死率居高不下，1年病死率达36%[1,2,3]。随着生物力学、生物材料学及病理生理学等研究领域的不断发展，老年髋部骨折诊疗技术已取得长足进步。然而，医学在每个时期的发展都会面临新的难题与挑战，需要每位骨科同仁不断实现理念与技术的创新和突破。
近年来，《中华创伤骨科杂志》紧跟创伤骨科临床的前沿与难点，多次组织重点刊报道髋部骨折治疗的新理念和新技术，协助骨科同仁探索新的答案，实现治疗体系的推广应用，推动了我国创伤骨科诊疗事业的发展。本期重点收录了国内8项研究成果，主要围绕股骨转子区域骨折内固定失效的相关因素、手术失败的翻修策略、围手术期管理及再发骨折预防等方面进行详细报道。
股骨近端是人体躯干和下肢的力学承载和传递枢纽，其独特的形态特征承受弯、剪、拉（压）、扭等复合载荷，骨折发生后该部位力学载荷传递未得到良好重建是内固定失效的重要原因[4]。因而，借助各种内固定方法达到骨折断端的绝对稳定、实现股骨近端复杂载荷的有效传递是髋部骨折手术治疗成功的关键。股骨近端力学机理的正确认知有助于把握骨折的手术原则，从而实现骨折的坚强固定，避免内固定失效。自19世纪起，各位学者便对股骨近端力学结构进行深入探索，从Ward[5]提出的股骨近端路灯样结构到Culmann[6]的费尔贝恩起重机结构，再到Wolff[7]基于Culmann类比思想提出的骨转化定律（Wolff定律），其成果极大地推动了髋部骨折手术治疗理念和固定器械的发展。然而，以往研究通过骨结构功能反映骨组织在宏观进化层面的自适应能力，对骨破坏已然发生的骨折不能给予外科诊疗明确且直接的指导建议。笔者团队前期对大量髋部骨折患者资料进行数理及力学分析，将维持股骨近端的稳定结构等效为力学三矢量侧边：内侧边、外侧边和上侧边，三矢量侧边共同维系股骨近端的力学稳定性，并通过临床病例分析，提出髋部骨折治疗的三要素整体重建力学稳定理论[4]。本期聂少波等针对股骨转子间骨折术后内固定失效的危险因素进行总结分析，认为通过手术恢复股骨近端三角形稳定结构，同时多学科协同治疗，是髋部骨折治疗的关键。裴保安等提出股骨转子间骨折髓内钉固定术后X线三柱评分标准，用于评估骨折术后的稳定性，可精确指导患者进行康复训练及判断预后。正位片的三柱评分分别反映了股骨近端内、外、上侧边的复位情况。骨折术后稳定性重建的关键是同时重建股骨近端力学三角形结构，任一单边重建失败，均会导致近端结构不稳，从而引起骨折固定失败。赵晓涛等通过对股骨近端防旋髓内钉固定治疗股骨转子间骨折失效的原因及影响因素进行探讨，也指出股骨近端防旋髓内钉在治疗不稳定型股骨转子间骨折时，负重侧力臂长，无法形成短偏心负重侧力臂、抗剪切型的髓内固定系统，难以彻底将各型骨折转变为真正意义上的稳定型结构，导致内固定失效率居高不下。因此，对于髋部骨折，内固定器械的设计和手术原则均应符合实现股骨近端三角形力学结构重建的理念，从而达到骨折端力学绝对稳定和载荷分布的自平衡，避免内固定失效。笔者团队前期研发出实现髋部骨折三角形稳定的一系列内置物，可实现股骨近端力学结构的重建，为骨折端提供了稳定、可靠、抗剪切的力学环境[8,9,10]。该创新系列成果可为广大同仁提供借鉴。
通过各种内固定方式实现髋部骨折术后的翻修治疗，进而实现骨折端绝对稳定，必要时辅以改善成骨活力的自体骨植骨构建成骨环境，是提高髋部骨折术后翻修成功率的重要原则[11]。针对髋部骨折术后翻修的难题，笔者团队设计了包括股骨髁钢板、股骨近端解剖型内侧支撑钢板及锁定螺钉的三角稳定固定系统，该系统可有效降低骨不连断端的弯矩，实现了内固定和骨折端的平衡稳定，同时联合骨折部位的植骨技术促进骨愈合生物环境的形成，取得了满意的临床疗效[9]。本期张伟等通过综述既往已发表的临床研究和生物力学研究，对股骨转子间骨折初次手术失败的力学因素、翻修重建的力学策略和临床预后进行了总结分析，认为翻修的最基本原则是实现股骨近端三边结构的力学重建，提高骨折断端的整体稳定性，以实现骨折早期愈合，并早期进行功能锻炼，从而获得良好的功能效果。徐泽等将该理念运用于股骨转子下骨折术后骨不连的治疗，使用附加锁定加压钢板联合髂骨植骨治疗股骨转子下骨折髓内钉固定术后无菌性骨不连，外侧附加锁定加压钢板和股骨干内侧壁断端解剖复位分别实现了股骨近端骨折后外侧边张应力和内侧压应力的有效传递，同时髂骨植骨改善了骨折断端的成骨活力，获得了良好的手术疗效，证实该方法可靠、有效。
老年髋部骨折治疗的核心是早期手术治疗。然而，老年患者不仅要面临骨折所导致的疼痛、功能障碍等问题，还面临着较高的心脑血管、呼吸、消化等多系统并发症。因此，正确评估患者手术可行性及手术时机至关重要[12]。本期龙安华等通过分析术前甲状腺功能异常对老年髋部骨折患者术后30 d内病死率及并发症发生率的影响，证实对于无明确甲状腺疾病的老年髋部骨折患者，术前甲状腺功能异常并不是围手术期死亡或发生并发症的危险因素。由于老年患者多合并心、脑血管疾病，常服用抗栓、抗凝药物，术前准备时需兼顾不同类别药物所致的围手术期出血风险。为了降低择期手术患者的出血风险，以往有研究推荐术前停用氯吡格雷7~9 d，停用阿司匹林至少7 d[13]。但随后有证据表明，服用氯吡格雷和阿司匹林等抗栓药物患者可早期开展手术[14,15]。杨明辉等探讨了服用氯吡格雷的老年髋部骨折患者早期手术的安全性，发现停用氯吡格雷后尽早（停药后4 d内）实施手术的老年髋部骨折患者，在术中出血量、围手术期输血量和出血相关并发症等方面较未服用抗凝、抗栓药物患者并无明显增高。研究指出，服用氯吡格雷并没有显著增加患者骨折后的出血，髋部骨折患者在停用氯吡格雷后可以尽早手术。此外，既往研究表明，髋部骨折患者10年内二次骨折风险较无骨折患者增加11%~15%，同时二次骨折后病死率及致残率也显著升高[16,17]。因而，预防二次骨折的发生极其关键。李金奇等通过探索老年髋部骨折患者术后2年内再发对侧髋部骨折的相关危险因素，提出女性、合并周围血管病、合并慢性阻塞性肺疾病、逐渐升高的Charlson合并症指数及并发肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成是老年髋部骨折患者术后2年内再发对侧髋部骨折的危险因素，这些因素可用于预测二次骨折的发生并对其进行针对性的干预，从而降低二次骨折的发生率。对于髋部骨折患者，入院48 h内手术可取得良好的治疗效果，在综合评估患者的整体情况后均应尽早手术治疗，以降低不良事件的发生率，同时医务人员及家属也应重视髋部骨折患者再骨折的发生，并进行针对性的预防。
老年髋部骨折是老龄化健康问题的重点。广大骨科同仁针对老年髋部骨折这一重大临床议题，在疾病的预防、诊断、治疗及康复等领域不断攻关和突破，使我国老年髋部骨折诊疗体系跃升了一个新台阶，不断践行健康中国的愿景和期待。坚信未来中国医疗的发展会更加迅猛，会有更多的医疗科研工作者投身其中，耕耘突破，促进我国卫生健康事业的高速发展！