浅谈不典型小细胞肺癌的诊断切入点

本病例由浙江李国平老师在呼吸影像群提供

病例二

病史不详

病例三

如下图

病例四

81岁男性,体检

结果公布

上边的都是小细胞

困惑及知识要点——

有的只能诊断到恶性,有的甚至都不敢说恶性。上面的都是不典型的小细胞肺癌。

建华老师对结论有异议,先公布答案——

复习一下小细胞肺癌

发病率约是肺癌的1/7~8,还有吸烟是独立危险因素;

小于3cm的周围型SCLC结节,若表现为边缘清晰、较均质结节或肿块,且缺乏分叶、毛刺、胸膜凹陷,并不伴其他恶性征象,极易误为良性结节;

肺外周结节,沿支气管血管束向肺门蔓延,伴肺门、纵隔淋巴结增大,被认为是SCLC的特征性表现;

SCLC空洞少见 ,多数不均匀强化。

手术治疗的原则——

1. I期SCLC的患者占全部SCLC患者不到5%。

2. 分期超过T1-2, N0的患者,不能从手术获益。

3. 经过标准分期评估(包括胸部及上腹部CT、脑部扫描及PET/CT成像)的I期SCLC患者(T1-2, N0),可以考虑进行手术切除。

4. 预防性颅脑照射(PCI)在完全或者部分缓解的SCLC患者中可以改善无疾病生存及总生存期。对于完全切除的患者,推荐在辅助系统治疗后进行PCI。但是,在体能状态不佳或者神经认知功能受损的患者中不推荐PCI。

另外,从预防和治疗角度,建议戒烟!

上面可以看出,小细胞肺癌的早期诊断,太困难。

好在,小细胞肺癌多对放化疗敏感。

放疗在SCLC的各个分期均有作用,可作为根治性或姑息性治疗。放射肿瘤科的加入,作为多学科评估或讨论的一部分,应该在所有患者的早期治疗策略制定时提供。

放疗同步系统治疗是标准,优于序贯化疗/放疗。应该尽早应用放疗,在系统治疗的第1或2个周期(1类)。从任何治疗开始到放疗结束的时间越短,越可能改善生存。

这里有两点我们作为影像医生应该了解:

1.小细胞肺癌,放疗应该尽早进行;

2.纵隔淋巴结应该包含在放疗靶区内。

这就要求我们队纵隔淋巴结的分组熟练掌握,并体现在报告单上。

预防性颅脑照射(PCI)

对初始治疗反应良好的局限期SCLC患者,PCI可以降低脑转移风险,并且延长总生存期。对系统治疗有反应的广泛期SCLC患者,PCI可降低脑转移风险,EORTC进行的一项随机试验发现可改善总生存期,而日本的一项随机试验发现,MRI确认无脑转移的患者,PCI未改善总生存期。

脑转移患者应该用全脑放射治疗(WBRT),而非仅用立体定向放疗/放疗外科治疗(SRT/SRS),因为这些患者倾向于发展为多处CNS转移。

下面是王兆宇老师的讲解分析——

常见的,参照上面这些征象,然后别忘了:

1.吸烟,2.NSE和Pro-GRP的升高。这两点是重要的参考。

并且Pro-GRP对于治疗及预后评估有指导意义

 小细胞肺癌的CT形态具有不少特征:

边缘膨隆、边界清楚圆滑、血管包埋征、支气管增厚而阻塞性肺炎不明显、沼泽地样增强、鸭蹼状及短指状凸起等,发生率均较高,显示小细胞癌的特征性;胸水虽不常见,但也有其特点,大多数小细胞癌的胸水不伴有结节,具有良好的流动性。

小细胞肺癌有其独特的病理学特征,细胞粘附力差,增殖活跃,侵袭力强,转移发生迅速。这些病理特征与纵膈及肺门淋巴结转移融合,并侵犯周围脂肪组织,形成冰冻纵隔的影像高度对应。

相比较鳞癌,肿瘤细胞巢团大,侵袭力相对弱,坏死成团且坏死区边界清楚,在CT增强上大多呈“湖泊样”改变,而小细胞癌的坏死不彻底,坏死边缘不清楚,增强上呈“沼泽地样”改变,非坏死区由于肿瘤细胞生存力强纤维血管形成相对不明显,本身的强化程度也较低。鳞癌巢团大,生长过程中对周围血管有较强的挤压力量,血管容易被压迫闭塞,因此鳞癌组织内血管不容易见到,相比之下,小细胞癌的挤压力量较弱,血管常常只是包绕变细,即所谓的“血管包埋征”。

综上所述,小细胞肺癌具有独特的病理影像特征,CT表现在诸多方面具有特征性,这为影像上的病理类型分析提供了许多依据。

下面需要注意的——

有些时候,难以做出精准的诊断可以理解,对这种不典型的,如何完善的给出指导意见,是我们应该思考的问题。

比如那个老年患者,当成良性结节随访两年多,处置意见也没有错,给我们的警示就是不要停止随访。

还有这种的,不能太肯定地下良性诊断。

现在这个大环境,首先要保护好自己。[握手]

对这种不典型的,靠影像诊断到病理,不现实。

我觉得第一次遇到了,别放过,密切随访就好。跟患者讲明少见情况,取得信任和配合。在随访过程中,建立自己的数据库。

病例

男,64,头晕、行走不稳1周,口角歪斜;咳嗽咳痰3天。胸部检查发现左肺异常——

肿瘤标志物 阴性;结核抗体 阴性。

多发小结节,边界清晰,也没啥症状,肿瘤标志物正常。建议随访?

好的,患者和临床医生都认可了。那应当多久随访?

每个结节都<1CM,建议3个月随访!

然而患者3个月没来,18个月后,来了——

怎么考虑?

恶性没问题?腺癌?小细胞肺癌?鳞癌?

首先一条,不能排除小细胞肺癌,所以不应当直接手术切除。那就要推荐穿刺了。

穿刺结果—— 低分化腺癌(穿刺的是纵隔淋巴结,发现了转移性腺癌)

回顾这个图像的第一次图像——

这里有淋巴结了

黄勇老师—— 多结节堆积的肺癌的确少见,一般来说以腺癌多一些。

例如——

这个患者在多家医院会诊,一些专家认为多结节堆积状,排除了肺癌可能。幸好手术了,术后病理——腺癌。

那么,怎么分析这些多个小结节呢?

黄勇老师——

在病变的下方,看到串珠样的结节,向肺门延伸,这些结节基本位于血管旁。

我更倾向于为肺内的淋巴结,包括肺段的淋巴结转移。

这样明确的引流途径,串珠样的,我的体会是高度怀疑肺癌。

就是说,可能其中有原发灶,其余的是沿淋巴道出现的转移性淋巴结。道理类似于结核中的原发综合征中的哑铃结构。

病例

男,60,痰中带血4个月,查体发现肺部占位1周,肿瘤标志物正常

不规则肿物,边缘光滑,轻度强化,下一步怎么办?

切除,穿刺,随访,还是?

万一是小细胞呢?

有人想到下一步怎么做吗?

好吧,不烧脑,下一步,减薄加重建啊!先把图像做到极致,寻找更多细节依据!

上面都是5mm的图像啊,都有标注!

说干就干,减薄!

薄层显示,强化很轻,但是有个新发现,有串珠样小淋巴结。

黄勇老师——

这样明确的引流途径,串珠样的,向肺门引流的,我的体会是高度怀疑肺癌。我的病例库中,小细胞肺癌更多一些。

另外,这个病灶还有个小尾巴,有点类似于王兆宇老师课件中的“腊肠样”改变,这样提示,不能除外小细胞肺癌

那就不能直接手术了,先穿刺!

病理,小细胞肺癌+腺癌

黄勇老师——千万别忽视这些小淋巴结,有的甚至在5mm层面上不能发现。

好,这就不易手术了,怎么办?——放化疗为主的综合治疗。

化疗2周期后复查。

5年随访,病人还活着,没有复发或转移改变。

这个病例告诉我们,当证据不足的时候,别忘了图像做到极致。

是的,小细胞肺癌有72变。

复习一下王兆宇老师的如来佛祖五指山——

小细胞肺癌大致有这么几个要点应当记住:转移早(娘小崽大),冰冻纵隔,沼泽地样强化,常见鸭蹼/腊肠样改变等。

其中小细胞肺癌的病理特性,有几点需要理解,理解了就容易掌握了。

这张图说明,深色的肿瘤小细胞 喜欢沿黏膜下组织间隙浸润,而黏膜完整;

这张图说明,肿瘤区域内,小血管只是包绕、稍变细,没有鳞癌和结核的那种破坏性截断。

上面这2图综合说明,小细胞肺癌对支气管和血管的破坏力弱,所以解释了小细胞肺癌少见阻塞性肺不张和大片坏死,而常表现为较轻的阻塞性肺炎和沼泽地样坏死。

上图是个证据。

就是说,小细胞沿黏膜下组织间隙浸润扩散,就会类似于铸形生长,形成腊肠样或鸭蹼样改变(与支气管走行一致)

而因为少见大片坏死,少见支气管破坏截断,所以就少见空洞。是的,小细胞肺癌少见空洞。

上一张最典型的图——

深色的是肿瘤小细胞,很明显,它们是沿着支气管粘膜下蜿蜒浸润。

这充分印证了上述观点。

它没有从一个中心点,呈爆破样向四周浸润播散对吧?说明小细胞肺癌破坏力弱。

放大图——

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