经方心裁（39）大陷胸丸：输卵管积水

 大陷胸丸

【原文】

结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。《伤寒论》（131）

【组成与用法】

大黄半斤  葶苈子半升，熬  芒硝半升  杏仁半升，去皮尖，熬黑

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取 一升；温顿服之。一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。

【功效】逐水破结，峻药缓攻。

【医案】

输卵管积水

初诊：2006年3月6日。章某，30岁，因原发不孕5年就诊，平素月经周期不规则，35～48天一潮，经量不多，经色先红后暗，夹血块，7天净，经前乳房刺痛，经期不减，下腹胀，纳差，腰酸痛，带下色黄，二便正常。末次月经2月9日来潮。B超检查提示：子宫大小45mm×37mm×47mm,两侧输卵管积水，右侧61mm×26mm×27mm，左侧23mm×11mm×10mm，输卵管形态不规则，管壁毛糙，厚，内部透声好。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查:外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，正常大小，质地中等，活动，无压痛，左侧附件压痛，右侧附件无压痛。西医诊断：（1）原发不孕。（2）两侧输卵管积水。（3）月经稀发。

治法：逐水破结，祛瘀行气。

方剂：大陷胸丸合五苓散加减。

制大黄9g  葶苈子12g  玄明粉（冲）10g  杏仁10g  桂枝6g  茯苓皮20g  泽泻12g  猪苓10g  白术10g  丹参30g  益母草30g  川牛膝30g  大腹皮15g，7剂。

二诊：2006年3月13日。药后大便溏频，月经逾期未潮，偶有下腹疼痛，尿妊娠试验阴性，舌脉如上。

中药守上方加厚朴10g，7剂。

四诊：2006年3月20日。月经未转，舌脉如上。

中药守上方，7剂。

黄体酮针20mg肌内注射，连续3天。

五诊：2006年3月27日。月经3月25日来潮，经量偏少，今未净，舌脉如上。

治法：调气血，清湿热。

方剂：四逆散加味。

柴胡10g  枳壳10g  白芍10g  败酱草10g  红藤15g  椿根皮15g  半枝莲15g  土茯苓15g  蒲公英15g  大蓟15g  小蓟15g  萆薢15g  生甘草6g，7剂。

六诊：2006年4月6日。经水已净，乳房微痛，舌脉如上。

治法：逐水破结，活血行瘀。

中药守3月6日方，加路路通10g、郁金10g，14剂。

七诊：2006年4月24日。B超检查提示：子宫大小43mm×33mm×45mm，未发现两侧输卵管积水征象，子宫直肠凹见前后径15mm液性暗区，左侧卵巢可见9mm×7mm×8mm大小高回声区，形态规则，边界清，考虑畸胎瘤可能。舌淡红，苔薄白，脉细。

中药守3月6日方，续进7剂。

【按语】

大陷胸丸是治疗结胸项强如柔痓，逐水破结，峻药缓攻的方剂。何为结胸？指邪气内结，胸腹胀满疼痛，手足不可近者。大陷胸丸中用大黄、芒硝泻热破结，甘遂峻猛逐水，葶苈、杏仁清泻肺热下水，猛药为丸缓用，更以白蜜煎服，以泻胸中水热胶结。

案系两侧输卵管积水，症见乳痛腹胀，月经延后，带下色黄，证属水热互结，经隧不通，当依《素问·汤液醪醴论》的“去宛陈莝”法，治以清热逐水，祛瘀行气。《素问·至真要大论》有“补上治上，制以缓”，故用峻下药为丸以疗病位在上之结胸；而此案病位在下，又大便如常，故仅取大陷胸丸之药，去甘遂、蜂蜜，煎汤服用，以因势利导，再配伍五苓散加强化气行水之功，佐以丹参、益母、牛膝、腹皮，以行气活血，水下血行，故积水自消。