AIS 患者血管再通前后血压目标值的思考
作者：傅新民
单位：徐州市中心医院神经内科卒中病区
急性缺血性脑卒中（AIS），是一种由于各种原因导致脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血缺氧性坏死，进而出现神经功能障碍的临床综合征 1。目前中国卒中学会、欧洲卒中协会及美国卒中组织均推荐将血管再通治疗作为 AIS 患者首选的治疗方案。
2018 年美国心脏协会（AHA）联合美国卒中协会（ASA）共同发布了 AIS 的临床指南。血压管理贯穿了 AIS 一般急诊及治疗、院内治疗、院内并发症管理、院内二级预防四个过程。本篇将着重阐述针对接受溶栓取栓治疗的患者，在手术前后应对患者血压进行控制的相关内容 2。
目前，血管再通治疗是 AIS 治疗的金标准，血管再通治疗分为：溶栓治疗（分为静脉溶栓和动脉溶栓治疗）及机械取栓治疗 3、4。溶栓及取栓仍是 AIS 的首选治疗方案，但其治疗后增加的出血风险仍不可小觑。出血风险按照其是否接受过抗栓、溶栓及取栓等相关治疗方案可分为自发性出血与继发性出血，其中继发性出血对于主要临床结局及不良预后的影响更大。而且，有研究证明，过高的血压与溶栓治疗后的症状性脑出血明显相关。继发性出血是 AIS 患者接受治疗后发生的出血风险。
取出的颅内血栓（图源：作者提供）
AIS 患者自发性脑出血概述
一项纳入了 407 例未接受任何溶栓治疗的脑卒中患者的临床研究以计算自发性出血的概率。其结果发现自发性出血概率为 12.3%，脑卒中后 4-7 天自发性出血概率最高 5。
一项回顾性研究利用 1994 至 2011 年已报道数据的 Meta 分析评估静脉溶栓治疗后致死率与症状性出血之间的相关性。结果显示平均 5.6% 的患者出现症状性出血；平均 14.7% 患者由于 AIS 而死亡，更重要的是，研究发现静脉溶栓患者症状性出血与致死率之间存在线性相关 6。
AIS 患者血压管控治疗
2014 年 CATIS 研究中国 AIS 患者降压治疗研究发表在 JAMA 杂志上，此研究为单盲、盲化终点、随机临床研究，纳入 4071 例伴收缩压升高的 AIS（48 小时）患者，随机分为降压治疗组（n=2038）和对照组（n=2033），一级终点：随机化后 14 天或出院死亡和严重残疾复合终点。CATIS 研究结果：对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生急性期（48 小时内）启动降压治疗是安全的，不会增加死亡、伤残等不良事件的风险。卒中急性期降压治疗无心血管获益，但是也不会增加死亡、伤残等不良事件的风险，所以卒中急性期降压治疗是安全的，可以用于溶栓之前的血压控制。AIS 患者高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度的原则，只有当收缩压大于 185 mmHg 或舒张压大 105 mmHg，才推荐开始降压治疗，且降压幅度应小于 20% 7。
SPS3 研究 2013 年发在 Lancet 杂志：强化降压治疗可减少缺血性卒中患者卒中复发。SPS3 研究与其他卒中二级预防随机研究汇总分析：持续降压治疗可降低卒中复发风险。缺血性卒中或 TIA 患者持续降压治疗卒中复发风险降低近 20％，尽管并没有显著统计学差异，但传递给临床医生的信息是降压有很强的减少卒中复发风险的趋势。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在 130 mmHg 以下是合理的 8。
急性颅脑大血管闭塞导致的 AIS 患者进行血管内治疗（EVT）可改善神经功能，目前全球推荐为最佳治疗缺血性卒中的方案，为 IA 级推荐 2。对减少缺血性卒中死亡率及致残率具有里程碑意义，2016 年被列为全球十大医学进展之一。
2018 年急性缺血性卒中血管内治疗中国指南，对于接受 AIS 血管内治疗的患者，整个手术操作过程中建议收缩压控制在 180 mmHg 以下，血管开通（mTICI 2b/3 级）后建议收缩压控制在 140 mmHg 以下。术前至术后 24 h 血压应控制在 180／105 mmHg 以下（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。血管再通成功的患者（mTICl 分级为 2b 级和 3 级），可以控制血压在 140/90 mmHg 以下或较基础血压降低 20 mmHg 左右，但不应低于 100/60 mmHg（Ⅱ 级推荐，C 级证据）。继发性出血对于主要临床结局及不良预后的影响更大。指南均推荐缺血性脑卒中患者术前控制血压在 180/105 mmHg 以下，术后 140/90 mmHg 以下 9、10。
术前基底动脉闭塞（图源：作者提供）
术后基底动脉完全再通（图源：作者提供）
专家简介
傅新民
主任医师、硕士研究生导师；徐州市中心医院卒中中心病区科主任；在徐州最早开展取栓、国内较早开展取栓、颅内支架；徐州市医学会神经介入学组组长；澳大利亚墨尔本大学附属皇家墨尔本医院访问学者；中华医学会神经介入专委会委员；江苏省脑卒中学会神经介入专委会委员；江西省卒中预防与控制专业委员会常委；江苏省中西医结合学会脑心同治专业委员会委员；徐州市神经病学专业委员会副主委、脑心同治专业委员会副主委；江苏省、徐州市医疗事故鉴定专家；发表 SCI、核心论文数十篇，科研科题 6 项。
参考文献（可上下滑动查看）
1.中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识. 中华危重病急救医学.2018,30（3）:193-197.
2.Powers W J, et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. stroke, 2018, 49（3）: e46-e99.
3.Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507.
4.Powers W J, et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. stroke, 2018, 49（3）: e46-e99.
5.Bian Liu，et al. Frequency and predictors of spontaneous hemorrhagic transformation in ischemic stroke and its association with prognosis. Journal of Neurology volume 261, pages905–912（2014）
6. Lawrence Wechsler, et al. Intra-arterial Prourokinase for Acute Ischemic Stroke The PROACT II Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 1999;282（21）:2003-2011
7.He J，etal. JAMA. 2014 Feb 5;311（5）:479-89.
8.SPS3 Study Group. Lancet. 2013 Aug 10;382（9891）:507-15.
9.中国卒中学会, 等 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018[J]. 中国卒中杂志, 2018（7）.
10.中华医学会神经病学分会,等 中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018[J]. 中华神经科杂志, 2018, 51（9）:683-691.
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内容审核：马腾 冯依璠
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