一言谈医：治痤疮的诀窍

痤疮，百治百中的诀窍

痤疮，中医称为“肺风粉刺”、“酒刺”、“面皰”等，好发于面部。初期为皮色丘疹，白头或黑头粉刺，脓疱，后期可出现结节、囊肿，毛孔粗大、瘢痕及色素沉着，严重影响容貌。中医方法多从热论治，笔者临床所见，求治患者中以热为主者并不多，故遵《内经》“察色按脉先别阴阳”之旨，主张辨治痤疮应首分阴阳。滨州市中心医院中医科赵秀玲

在理论演变中“阴证”被忽略

现今中医临床受唐以后论说影响较多，具体到痤疮，文献中如此说：《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻第八十一》曰：“粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不能散……内服枇杷叶丸、黄芩清肺饮。”《外科大成·肺风酒刺》曰：“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也。”《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“此证由肺经血热而成。每发于鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也。”但在众多的“血热”说中也不乏独特的观点，如《外科启玄》曰:“肺气不清，受风而成，或冷水洗面，热血凝结而成”，此说与《素问·生气通天论》之“汗出见湿，乃生痤……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”颇有渊源。

汉代及汉代以前的中医学对于寒凉致病是非常重视的，而随着时代气候的变迁和医家的矫枉过正，唐及唐以后的中医学对于温热致病越来越重视。这是我们在参考浩如烟海的中医文献资料时必须明了的学科变迁背景。如何以古老中医学应对当今的临床问题呢？

笔者以为有两个原则，一是参天地之变、古今之说；二是以见症为准，不可固执定见。

痤疮的中医阴阳辨证，与西方皮肤病学对痤疮的分级极为合拍。西方常用的两种痤疮分级方法为Pillsbury法和 Gollnick(1998)法。两种方法均把痤疮依病情严重程度分为四级，分别为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度和轻度、中度、重度、很严重。笔者将以上两种分级法给予阴阳归类，发现Pillsbury法中的Ⅰ度、Ⅱ度与Ⅲ度、Ⅳ度的分别在于病变部位的深浅，如Ⅱ度仅为浅在性脓疱，Ⅲ度则出现深在性炎症性皮疹。

Gollnick法以皮损的形态为分级依据，轻度、中度仅有粉刺和丘疹脓疱，而重度、很严重则出现了结节、囊肿窦道和瘢痕。顺理成章，笔者简单将病位浅的，皮损以没有显著郁结的粉刺和丘疹脓疱为主的痤疮辨为阳证痤疮；而将病位深在，皮损以有显著郁结的结节、囊肿窦道和瘢痕为主的痤疮辨为阴证痤疮。

其实在前面提到的痤疮中医文献中也多数提到了痤疮形成有“阴”的一面。《素问》中说：“郁乃痤”；《外科正宗》中说：“血热郁滞不能散”；《外科大成》中说：“肺经血热郁滞不行”； 《外科启玄》中说：“热血凝结而成”。其中提到的“郁”、“ 郁滞”、“ 凝结”都是不通之意，即笔者所谓的“阴证”之意。但可惜的是，到了对后世影响极大的《医宗金鉴》，便只剩下“阳证”。“此证由肺经血热而成”之说把痤疮成因中非常重要的“阴”的一面挡在了后世医患的视野之外。

辨别“郁”和“热”，分型治疗

辨别痤疮成因中“郁”和“热”何者为重，绝非纸上谈兵，其直接关系到治疗的方向选择问题。

Ⅰ度痤疮以粉刺为主，多热重而郁轻；Ⅱ度痤疮以表浅的炎症为主，表现为红肿热痛，热毒重，但不能忽略郁；Ⅲ度痤疮病位转深，以出现结节为特征，外观上有时反而不及Ⅱ度炎症明显，但治疗时要化掉已经成形的结节（《内经》云“阳化气阴成形”），要比治疗Ⅱ度痤疮付出更多的时间和耐心，治疗不可只想到清热，要更多地想到开郁散结，用到温通药物的几率也要多很多；Ⅳ度痤疮为集痤疮皮损类型之大成者，也称聚合性痤疮，以出现囊肿和瘢痕为特征，病位深在，治疗时温清消补均可用到，特别要提到的是对于气滞、血瘀、痰凝俱结为毒的Ⅳ度痤疮，会常常用到炮甲珠、全蝎等虫类药，用以走窜开郁。

历代文献中推崇的枇杷清肺饮只适用于Ⅰ度痤疮，但因Ⅰ度痤疮就医的患者比例极小，故其用武之地很少。Ⅰ度痤疮患者更多会自行选购一些外用的药物和化妆品。需要提醒患者的是不要以控制出油为治疗目的。皮肤的油腻状态是身体整体状况的局部反映，以外用药物控制出油，只会导致越控越油的局面出现。如果有方便选购的枇杷清肺饮中成药出现，将是Ⅰ度痤疮患者的福音。

Ⅱ度痤疮笔者多用温酒送服防风通圣丸治疗，或者以五味消毒饮酒水各半煎服，以药后微汗得效最捷。历代文献中提到的外用药颠倒散对于局部炎性痤疮疗效非凡，可以根据局部皮损干湿状态不同选用香油调、茶水调、酒调、醋调等。可惜如今市面上买不到颠倒散的成药。

Ⅲ度痤疮笔者多以桂枝茯苓丸与保和丸配合服用，舌脉无明显热象可用温酒送服。桂枝茯苓丸以桂枝（此方中桂枝笔者用免煎剂的起始剂量即为90克，使用许多年，自以为有利无弊，仅供同道参考）名方，药性偏温，如果没有对于痤疮阴证的清晰认识，医者怕不敢用此方。阳证易治阴证难，Ⅲ度与Ⅳ度痤疮均为阴证，医者与患者要达成共识，治疗须有耐心和定力，不可急于求成，否则欲速则不达。

Ⅳ度痤疮与体质关系更密切。针对皮损笔者多采用赵炳南全虫方、仙方活命饮、大黄蛰虫丸等加减，而针对体质则只能圆机活法，因其为阴证，故无论如何辨治，当不忘温通。笔者7年前曾治疗一20岁女性，痤疮反复数年，阳证之状已无，诊时面部远观无皮损，然以手触之却如老树之皮，弹性全无。其人口干而不能饮，饮则立溲，舌脉无热象，以肾气丸及五苓散方为主治疗，4月而愈，下焦气化及面部弹性均恢复。数年后随访，身体健康，皮损未再发作。

以上提到的都是根据痤疮的皮损为主大致的辨治情况，旨在提醒医者不可忽略阴证痤疮。痤疮治疗绝非如此简单，越是难治的患者越需要机体整体状态的支持，简单易治的可以更多依赖疾病辨证、皮损辨证，而复杂难治的与体质、饮食、睡眠、月经、情绪和工作节律等均有关系，脱离中医的四诊合参将寸步难行。