最新多中心研究揭示肺癌机理，或改变临床用药方案
据 2019 年国家癌症中心最新统计显示，肺癌位居我国恶性肿瘤发病首位，2015 年我国新发肺癌病例约为 78.7 万例，发病率为 57.26／10 万；按死亡人数顺位排序，肺癌位居我国恶性肿瘤死亡第 1 位，2015 年肺癌死亡人数约为 63.1 万例，死亡率为 45.87／10 万。
世界卫生组织（WHO）根据其生物学，治疗和预后将肺癌分为两大类：非小细胞肺癌（NSCLC，占所有肺癌的 85%-90%）和小细胞肺癌（SCLC，占所有肺癌的 10%-15%）。
融合基因是实体和血液恶性肿瘤重要的癌基因。随着基因组学研究的发展，越来越多肺癌罕见突变被发现，常见融合基因有 ALK（3%~7%）、ROS1（1%~2%）、NTRK（3.3%）和 RET（0.7%~2%）。
RET 基因可通过融合突变的方式促进多种肿瘤的发生发展，是一类相对罕见的突变，可见于肺癌、甲状腺癌等多个瘤种。NSCLC 的 RET 融合突变率约 1%~2%，其中以 KIF5B-RET 融合最为常见。
近年来，针对 RET 融合突变，靶向 RET 的多重激酶抑制剂（MKIs）、免疫检查点抑制剂（ICIs）和化疗是三种可选择的治疗方式，目前已经研发了一些较为有效的新药，然而对于 RET 融合患者的临床、分子、免疫特征以及预后，我们仍然知之甚少。
由广东省人民医院杨衿记教授团队牵头，联合全国 13 家中心在《血液学与肿瘤学杂志》（Journal of Hematology & Oncology，JHO，IF=8.731）发表题为 “Association of genetic and immuno-characteristics with clinical outcomes in patients with RET-rearranged non-small cell lung cancer: a retrospective multicenter study” 的论文，针对携带 RET 融合 NSCLC 人群展开了中国最大的多中心回顾性研究。
研究为该类人群更有效的临床治疗提供了哪些新的证据？预后的相关性研究结果将为 RET 融合 NSCLC 的临床检测、用药带来哪些改变？
PD-1 仅为 “靶向抑制剂” 和“化疗”之后的备选疗法
论文的结论是，与化疗相比，免疫检查点抑制剂（ICIs）有降低预后的趋势。因此，RET 重排的患者可能并不总是适合一线免疫治疗试验，应该考虑使用选择性靶向治疗和化疗，直到发现更特异的生物标记物来区分免疫治疗的应答者和无应答者。
该研究共纳入全国 13 个中心，共计 129 例 RET 融合 NSCLC 患者，通过 NGS 或者 FISH 法评估 129 例患者的 RET 融合基因亚型发现，其中 99 例（76.0%）患者为 KIF5B-RET 融合，24 例（18.6%）为 CCDC6-RET 融合，其余均为相对罕见的融合亚型，129 例 RET 融合 NSCLC 患者中最常见的共存突变为 TP53 突变（38%）和 SETD2（9%）突变。
129 例 RET 融合 NSCLC 患者中，共有 45 例晚期患者具有完整的总生存期（OS）和治疗相关信息，因而被纳入本次分析。总生存期（OS）是指从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间，是衡量癌症预后效果的重要指标，总生存期（OS）越长，则代表治疗效用越显著。
其中，中位生存期（中位 OS）又称为半数生存期，表示有且只有 50% 的个体可以活过这个时间，是总生存期另外一种表达形式。
研究结果显示，45 例患者的中位 OS 为 20.3 个月。对比不同 RET 融合亚型患者 NSCLC（现阶段至少发现 12 种 RET 融合变体包括 KIF5B、CCDC6、NCOA4、MYO5C-R、EPHA5、TRIM33、CLIP1、ERC1、PICALM、FRMD4A、RUFY2、TRIM24）的 OS，发现 KIF5B-RET 融合与非 KIF5B-RET 融合患者的 OS 无显著差异，中位 OS 分别为 18.4 个月和 20.3 个月。
同时 TP53 突变共存患者相对于 TP53 野生型患者，中位 OS 更短，两类患者的中位 OS 分别为 18.4 个月和 24.8 个月；尤其是伴随 TP53 功能缺失型突变的患者，其中位 OS 更短，只有 10.2 个月。
45 例患者分别接受了靶向 RET 的多重激酶抑制剂（MKIs，n=19）、免疫检查点抑制剂（ICIs，n=11）和化疗（n-29）。数据截止时，由于药物在国内尚不可及，因此没有患者接受选择性的 RET 抑制剂治疗。对患者的无进展生存期（PFS）分析发现，用三种不同方式治疗 RET 融合 NSCLC 患者的无进展生存期无显著的差异（如图 1. A 所示）。
(来源：上述论文)
无进展生存期（progression- free survival, PFS）是指由随机至第一次发生疾病进展或任何原因死亡的时间，疾病进展包含肿瘤增长、肿瘤原发病灶转移以及发现新的病灶等。PFS 越长，则代表预后效果越显著。
其中，有 11 例 RET 融合患者接受免疫治疗（ICIs），包括 4 例一线应用、4 例在二线应用、3 例在二线后治疗中应用。10 例患者可以进行疗效评估，总体人群的客观缓解率（ORR）为 20%，疾病控制率（DCR）为 60%。结合患者的 PD-L1 表达情况进行分析，PD-L1 表达阳性患者的 ORR 为 33%。
不同 PD-1 药物的效用存在较大差异，研究测试了 10 种免疫药物（如图 1.B 所示）：有两种药物在同 PD-L1 的表达水平之下作用效果有正向进展，分别为得瓦鲁单抗（Durvalumab）和派母单抗（Pembrolizumab）。
然而，ICIs 的疾病控制率（DCR）的中值 PFS 相对较短，免疫检查点抑制结果表现次优。其中有一例接受“培美曲塞”+“培美溴珠单抗”（Pemetrexeddisodium +Pembrolizumab）作为一线治疗的患者（如图 1.B 第五列），这是 FDA 根据第三阶段 KEYNOTE-189 试验的数据批准的一种化疗药物 + 单抗治疗药物的组合，但结果显示，该患者并未获得任何反应，肿瘤并无良性预后进展。
RET突变仍无特效药，巨大的市场需求尚未满足
生辉总结了由 FDA/NMPA 批准 / NCCN 指南推荐的常见靶向药物列表，包含了针对 10 个靶点的 24 个肿瘤药物，其中大多数针对 EGFR 和 ALK 基因突变。针对 RET 靶点的治疗药物只有两个，卡博替尼（Cabozantinib）、 凡德他尼（Vandetanib），目前仅由 NCCN 指南推荐，且暂未获批上市。RET 融合 NSCLC 虽然是罕见突变，但患者人数多，如要精准的筛选出有该突变的患者，获得更好的预后和更经济的治疗方案，就需要研发针对该突变的药物，这一医疗需要当前远未得到满足，潜在市场空间巨大。
RET/TP53 共突变将致不良预后，要求检测技术精准区分患者
临床实践中，为患者制定精准的治疗方案，需要能发现基因突变的检测技术。
KAAS，TP53 和 EGFR 是 NSCLC 最常见的突变基因。其中，TP53 是一种细胞周期调节蛋白，可以控制细胞生长和监控 DNA 损伤。论文作者发现，发生 RET/TP53 共突变患者的临床结果不理想。与其他基因相比，TP53 共突变在 RET 融合时发生频率较高。最近的研究表明，TP53 突变对 EGFR 突变和 ALK 重组 NSCLC 患者的预后有负面影响。
然而，在 RET 阳性肺癌中，伴随的 TP53 突变并没有被描述为不良的预后因素。TP53 突变的负性预后效应可能与肿瘤抑制功能丧失、基因组不稳定功能增强、癌细胞转录组和表型调控能力有关，未来的研究有必要改善用药模式。这些额外的基因异常在疾病进化中的作用，需要及时捕捉，这对检测技术提出了较高的要求。
目前用于 RET 融合突变检测方法主要有 4 个：1）逆转录 PCR（PT-PCR）；2）免疫组化（IHC）检测；3）高敏感性荧光原位杂交技术（FISH）；4）二代测序(NGS)。
免疫组化（IHC）是检测 ALK 和 ROS1（突变基因）有效工具，但因为假阳性和假阴性发生率高，而无法检测 RET 融合突变情况，这种方法的使用频率正在下降。
逆转录 PCR（PT-PCR）在 RET 筛查研究中的使用率最广泛，可检测已知 RET 融合，但主要缺点是无法检测新的或未知突变，且会低估 RET 融合发生率。在多数 RET 融合筛查研究中，PT-PCR 多于 FISH 或 IHC 技术联合。
高敏感性荧光原位杂交技术（FISH）是 RET 融合检测金标准，且与融合伴侣无关，但检测费用高，且需要专业的技术力量，目前仅能在较大检测中心进行。同时，FISH 无法提供特殊 RET 融合突变基因的信息。目前 FISH 阳性阈值尚无标准，产品仍存在进步空间。
随着检测技术的提升，近年来二代测序（NGS）作为检测工具应用日益广泛，即使在标本肿瘤细胞比较少，其检测的敏感性也不会收到影响。但技术操作复杂、数据庞大分析困难、成本高。
“近 10 年来，中国肺癌临床检测各方面在不断进步，但与欧美国家、日本等地区相比，还比较落后。”哈尔滨当地医院一名不具名胸外科医生对生辉说到，“我们目前最常使用的方法是常规分子检测逆转录 PCR（PT-PCR），比较大的医院会结合 FISH 和 NGS，检测的准确率就会相对比较高。”
他认为，设备在医院临床的普及率亟待提高，检测方法仍存在改进空间，“地区与各单位的发展很不平衡，差异性较大，还需要时间去优化。但我觉得，二代测序技术囊括了基因突变、扩增和融合等分子检测套餐，将会成为未来的主流工具。”
结语
临床试验研究结果对产品开发有明确的指导意义，从论文研究结果来看，目前 RET 融合 NSCLC 的治疗还没有取得突破性进展，需要研发高效低毒的 RET 抑制剂，探索不同融合亚型对疗效的影响及 RET 抑制剂的耐药机制。同时，临床需求正在对 IVD 体外诊断设备的技术水平提出更高的要求。
对中国的企业而言，这是一片等待开拓“无人之境”，也是由需求汇成的“机会之海”。
参考：
https://jhoonline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13045-020-00866-6#Fig4
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