肖相如：肺痿属燥无虚寒 —— 清燥救肺汤的特异性方证
《金匮要略》
中的肺痿概念自相矛盾
原 文：
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》第1条：
问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病何从得之？
师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。
曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？
师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。
第5条：
肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。
甘草干姜汤方
甘草四两（炙） 干姜二两（炮）
右㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
分 析：
根据第1条，肺痿的原因是上焦有热，咳嗽；肺痿的病机是重亡津液，即津伤肺燥；肺痿的症状是咳嗽、口中反有浊唾涎沫、脉数虚。
而第5条提到的症状有吐涎沫、多涎唾、遗尿、小便数、眩、不咳、不渴；病因为肺中冷；病机为上虚不能制下；治法是温之（温肺化饮）；方是甘草干姜汤。
显然，第5条不符合第1条对肺痿的定义。
虽然这两条原文不相符合，但是追究这个问题的人并不多，以中医药院校教材为代表的主流观点认为，肺痿的特征就是“吐涎沫”，有虚寒和虚热两种。
其实，这两条原文不仅是不相符，而且是截然相反：
第1条是热，第5条是寒；
第1条津伤肺燥，第5条是阳虚寒饮；
第1条咳，第5条不咳；
第1条应该渴，第5条不渴；
第1条脉虚数，第5条应该脉虚迟，最起码不会数。
唯一相同的是“涎沫”，但同中有异。
第1条是“口中反有浊唾涎沫”；
第5条是“吐涎沫”、“多涎唾”。
因为第1条肺痿的病因是热在上焦，重亡津液，本来是津少干燥的特征，如咳嗽痰少、口干鼻燥等，但却会吐出“浊唾涎沫”，这看似与肺痿津少干燥的特征相反，故谓“口中反有”浊唾涎沫，是反常的现象。
为什么热在上焦，重亡津液属于肺燥的肺痿，口中反而会有“浊唾涎沫”？这个“口中反有浊唾涎沫”和第5条的“吐涎沫”、“多涎唾”是否相同呢？
这个疑问不能忽视！
唾，即唾沫，是飞絮样的白沫，不会像水一样从口中流出来；涎，即涎水，很多人会流涎，就是有液体会像水一样从口中流出来。
第1条属于肺燥的肺痿应该是“浊唾”，浊，即浑浊、粘稠，即口中有粘稠的唾沫，不仅不会流出来，甚至还会粘在口中，吐不出来，所以是“口中反有”，只是口中有，不会往外流，也没法往外吐。
而第5条阳虚寒饮则应该是涎水很多，可以不断地吐出来，甚至自己流出来，所以是“吐涎沫”和“多涎唾”。
《内经》
关于燥的概念并不规范
《素问·至真要大论》提到了燥可以作为病因，即“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”。
《素问·阴阳应象大论》提到了燥的特征，即“燥胜则干”。
《素问·至真要大论》提到了燥的治疗原则，即“燥者濡之”。
《素问·四气调神大论》提到了秋季容易伤肺：秋三月，此为容平，天气以急，地气以明……逆之则伤肺，冬为飧泄，奉藏者少。
逆秋气，则太阴不收，肺气焦满。
《素问·金匮真言论》也提到了秋季容易伤肺：西风生于秋，病在肺，俞在肩背。西方色白，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺，故病在背。
《素问·至真要大论》提到了燥伤肺的表现：阳明司天，清复内余，则咳衄嗌塞，心鬲中热，咳不止而白血出者死。
以上这些都没有问题。
但是值得注意的是，《素问·至真要大论》中的病机十九条没有燥，《素问·生气通天论》中季节和病因的关系是“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥”。
这就使燥和季节中的秋季、五脏中的肺的关系不明朗了，燥伤肺的临床表现也不明朗了。
这些影响了后世对燥的认识，也影响了对《金匮要略》中肺痿的认识，使肺痿属于肺燥的病机变得模糊，使肺痿的误治变得不可避免。
这种影响直到现在，如历版的《金匮要略》教材认为，肺痿有虚寒的，肺痿的主要症状是“吐涎沫”，而对“吐涎沫”的具体理解是“口中清水稀涎多，吐出清稀水泡多”。
清代喻嘉言
基本厘清了燥的概念
直到清代，喻嘉言首次明确地指出了《内经》中关于燥的理论存在问题，关于燥，喻嘉言有以下认识。
第一，根据《素问·四气调神大论》“逆秋气，则太阴不收，肺气焦满”，纠正《素问·生气通天论》“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥”应为“秋伤于燥”。
第二，认为《素问·至真要大论》病机十九条病中“诸气膹郁，皆属于肺”者，此属肺之燥，非属于肺之湿；“诸痿喘呕，皆属于上”者，上亦指肺，不指心，而且是指肺燥。
第三，根据《素问·至真要大论》“阳明司天，清复内余，则咳衄嗌塞，心鬲中热，咳不止而白血出者死”，认为肺燥的特征性的症状是“出白血”，而“白血谓色浅红，而似肉似肺者”。
第四，自制清燥救肺汤，治诸气膹郁，诸痿喘呕。
桑叶（经霜者得金气而柔润不凋取之为君去枝梗净叶三钱），石膏（ 禀清肃之气极清肺热二钱五分），甘草（和胃生金一钱），人参（生胃之津养肺之气七分），胡麻仁（炒研一钱），真阿胶（八分），麦门冬（去心一钱二分），杏仁（泡去皮尖炒黄七分），枇杷叶（一片刷去毛蜜涂炙黄）
水一碗，煎六分，频频二三次滚热服。痰多加贝母、栝蒌。血枯加生地黄。热甚加犀角、羚羊角，或加牛黄。
喻嘉言厘清了秋燥的概念，提出了肺燥的表现，并制定了治疗肺燥的清燥救肺汤。
但他对肺燥和肺痿的关系没有交代地太清楚，肺燥的特征性表现交代地也不是太明白，这就使很多人只记住了清燥救肺汤治疗的是“诸气膹郁，诸痿喘呕”，但对其实际含义的理解却不太清楚。
事实上绝大多数的人并不会用清燥救肺汤，吴鞠通也只是照抄了喻嘉言的方和解释，没有提出任何实际的操作方法。
现代印会河先生
明确了肺痿的概念和治法
真正弄清楚了肺痿的概念和清燥救肺汤用法的人，应该是印会河先生。
印会河先生认为：肺痿的病机是肺燥；肺痿的主要临床表现是咳喘、吐白沫。
肺燥之轻者表现为无痰之干咳；肺燥之重者，即肺痿，则表现为“吐白沫”。
肺痿的“吐白沫”有如下特征：
一是中间不带痰块；
二是胶粘难出；
三是必同时伴咽干口燥；
四是白沫之泡，小于粟粒，轻如飞絮，结如棉球，经常沾在唇边，吐不下来，绝不是一般的泡沫痰之咳吐甚爽，落地成水者可比。
白沫与咳痰清稀的水泡痰（如小青龙汤证），一燥一湿，形同水火，截然相反。
更加重要的是，印会河先生总结了清燥救肺汤的运用经验：凡是咳喘吐白沫不爽者，就是清燥救肺汤证。
至此，概念就清楚了。
肺燥为一般概念，肺痿为特殊概念。肺燥包括肺痿，肺痿是肺燥的重症。
一般的肺燥表现为咳嗽少痰，或痰中带血，咳吐粘滞不爽，口鼻干燥等；
肺燥发展至肺痿，则表现为咳喘憋闷，吐白沫粘滞不爽。治疗肺痿的主方即清燥救肺汤。
肺痿的特异性方证
咳喘憋闷，痰少粘滞，咳吐不爽，口干鼻燥者，清澡救肺汤主之。
咳喘憋闷，吐白沫粘滞不爽者，清燥救肺汤主之。