预激只会看 δ 波？这 7 种特殊情况你也需掌握！
提到预激综合征，我们的第一反应往往是典型的 δ 波，但是预激综合征还包含有典型与非典型预激综合征，潜在性与隐匿性预激综合征等等，这些你都掌握了么？一起学习！
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典型预激综合征
典型预激综合征又称 Kent 束型预激综合征，Kent 旁路直接连接心房和心室，称之为「房室旁路」。Kent 束型预激综合征心电图表现如下：
· P-R 间期：P-R 间期（实质为 P-Q 间期）缩短，＜ 0.12 s；
· QRS 波群形态：起始部粗钝，即所谓预激波或 δ 波；
· QRS 波群时间：延长达 0.11 s 以上；
· 继发性 ST-T 改变，主波向上导联 ST 段下降、T 波倒置；主波向下的导联则相反；
· 有房室折返性心动过速发作史；
· 可从心电图上 δ 波方向、QRS 主波方向、电轴等多方面来定位旁路的位置。
根据 QRS 波的主波方向可将预激综合征分为 2 型：
1）A 型：旁路位于左侧房室之间，V1～V6 导联预激波和 QRS 波群主波方向均向上，呈 R 或 Rs 型。
2）B 型：旁路位于右侧房室之间，接近房室沟处，V1、V2 导联预激波及 QRS 波群主波方向均向下，呈 QS、Qr 或 rS 型，V4～V6 导联预激波及 QRS 波群主波方向均向上，呈 R 或 Rs 型。
注意：
① A 型预激综合征可误诊为右束支传导阻滞，B 型预激综合征像左束支传导阻滞图形常更应注意。
鉴别要点：
· 前者 P-R 间期 ＜ 0.12 s，后者 ＞ 0.12 s；
· 前者有 δ 波，后者无；
· 前者 QRS 波群时间多数 ＞ 0.10 s，异常宽大者较少，后者 ≥ 0.12 s，异常宽大者较多；
· 前者 P-J 间期 ＜ 0.27 s，正常，后者 ＞ 0.27 s；
· 前者往往伴有室上性心动过速或心房颤动，后者多无此并发症。
② 当预激综合征并发心房颤动，若心室率很快，QRS 波群也宽大畸形，应注意与室性心动过速的区别。
鉴别要点：
· 前者心室率绝对不规整，而后者相对规整；
· 前者有 δ 波，而后者无 δ 波，可见心室夺获；
· QRS 波群前者形态多变，后者形态较稳定，其形态与原发性室性期前收缩相似；
· R-R 间期前者不规整，而后者相对规整；
· 前者无房室脱节，而后者可见到；
· 前者常发生于无器质性心脏病患者，常有心动过速发作史，而后者多发生于器质性心脏病患者。
图 1. B 型预激综合征合并心房颤动心电图
③ 预激综合征常易发生房室折返性心动过速，QRS 波群的时间及形态多属正常。如伴室内差异性传导，QRS 波群可宽大畸形，此时需与室性心动过速的鉴别。
鉴别要点：
· 并发室上性心动过速时，发作前后有典型的预激波；而室性心动过速时，发作前后无预激波；
· 并发室上性心动过速时，R-R 间期规整；而室性心动过速时，R-R 间期可稍不规整。常可见到心室夺获、室性融合波和房室脱节。
图 2. B 型预激综合征，短阵性房性心动过速伴室内差异性传导心电图
④ 预激综合征有时可产生类似心肌梗死的某些心电图改变，有时又可掩盖心肌梗死心电图的改变，如有时可表现为向下的预激波酷似心肌梗死的 Q 波，需与心肌梗死鉴别。
鉴别要点：
· 如 QRS 波群的额面电轴在 －10°～＋75° 时，则 aVF 导联出现类似下壁心肌梗 Q 波，但无 ST-T 改变，可与之相鉴别；
· 当预激向量与梗死的初始 0.04 s 相对时，可使异常 Q 波缩小或消失，若有 ST-T 演变过程应考虑为急性心肌梗死。
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非典型预激综合征
非典型预激综合征又称变异性预激综合征。
1）James 型预激综合征：James 束起自房室结或希氏束，称之为「房结或房希旁路」，由 James 束引起的预激综合征，又称 L-G-L 综合征、短 P-R 综合征。其心电图表现为：
· P-R 间期 ＜ 0.12 s；
· 无 δ 波；
· QRS 波群时间正常；
· P-J 间期缩短。
2）Mahaim 型预激综合征：由 Mahaim 纤维引起的预激综合征。Mahaim 束连接房室结（希氏束）与（右）束支或（右）心室，称之为「结束/希束或结室/希室旁路」。
其心电图特点为：
· P-R 间期正常或延长；
· QRS 波群时限正常或稍增宽，呈左束支传导阻滞型；
· 有 δ 波。
3）完全性预激综合征
QRS 波群的宽度取决于预激的程度。
在不完全预激时，预激波只参与 QRS 波群的初始部分，QRS 波群增宽常在 0.10～0.12 s。由于 QRS 波群中、后段无异常，ST-T 可无明显改变。
在完全性预激时，大部分、甚至全部心室均由经旁路下传的激动除极。
其心电图特点为：
· P-R 间期小于 0.12 s，有 δ 波；
· QRS 波群不仅初始部分明显模糊、钝挫，而且终末部分也表现为明显模糊、钝挫；
· QRS 波群时限明显延长，可达 0.14 s，甚至可长达 0.20 s；
· P-J 时间亦延长；
· 伴有显著的继发性 ST-T 改变。
此种完全性预激图形常出现在心房颤动和心房扑动时，且易与心房颤动并束支传导阻滞相混淆。
4）间歇性预激综合征
间歇性预激是指旁路在窦性心律时呈间歇性正向传导。其心电图特点如下：
· 具有典型预激综合征图形，但呈间歇性、阵发性、一过性；
· δ 波可以逐渐明显或消失，对应于 P-R 间期从短到长，称为「手风琴」效应。其发生机制是因为从房室正道和房室旁道下传的激动所占比例逐渐变化所致。
间歇性预激综合征需与室性融合波鉴别，鉴别要点如下：
· 前者有 δ 波，P-P、P-R 及 P-J 间期多恒定，按时出现；后者 P-P 间期按时出现，而 R 波提前出现，P-R 间期、P-J 间期常变化，QRS 波群形态介于正常窦性与异位两者之间。
图 4. 晚发室性早搏呈二联律
5）潜在性预激综合征
房室旁路有前传功能，但静态心电图无预激表现，QRS 波群形态常与房室折返性心动过速发作时相同。
仅有心电图难以与隐匿性预激综合征鉴别。无创诊断可用食管心房调搏诱发 δ 波，显示旁路「全或无」的传导特征。
6）隐匿性预激综合征
旁路仅有室房方向的逆传功能，不具有前向传导功能的房室旁路称为隐匿性房室旁路或隐匿性预激。其心电图特点如下：
· 静态心电图或动态心电图不表现预激图形（δ 波），阵发性室上速或阵发性房颤的出现成为提示该型预激综合征存在的唯一线索。
诊断线索
① 频繁发作的心动过速终止后，静态心电图正常；
② 窦性或房性频率加速可引起自发的折返性心动过速，而其前无房性期前收缩或 P-R 间期延长；
③ 心动过速发作时，可在 QRS 波群后出现 P' 波，而 R-P' 间期 ＜ P-R 间期，R-P' 间期 ＞ 70 ms。常无房室传导阻滞。
预激综合征常合并心律失常，如阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、束支传导阻滞、房室传导阻滞等。
7）交替性预激综合征
正常 QRS 波群与预激波交替出现，称为交替性预激综合征。旁道发生间歇性前传阻滞是产生间歇性或交替性预激综合征的原因。
其与交替性束支传导阻滞鉴别点在于 P-R 间期时长，交替性束支传导阻滞 P-R 间期正常或延长，而交替性预激综合征的 P-R 间期缩短。
[1] 刘文玲, 王玉梅. 预激综合征的心电图特征 [J]. 中华全科医师杂志,2009,8(3):211-213,210.