【肺部联盟MDT系列】也谈单克隆与多克隆 / 四六文摘

病例提供者：湘雅三院刘纯

主持人：熊桅

第一部分

病例特点

男，56岁，农民
主诉：咳嗽伴气促半年，加重4天。
患者自诉半年前无明显诱因开始出现咳嗽咳痰，为阵发性咳嗽，非金属性，偶咳少许白泡痰，无咯血胸痛，伴气促，多于活动后加重，休息后可自行缓解，一直未予以重视。4天前因受凉后咳嗽气促明显加重，干咳为主，痰少，无畏寒发热、盗汗和消瘦，遂就诊于当地医院，查肺部CT考虑“肺部感染”，遂至我院门诊，我院门诊以“双肺多发病变性质待查”收入我科。
患者本次起病以来，精神食欲可，二便正常，睡眠可。体重无明显变化。
既往史：有胆囊结石胆囊切除术，有“肠炎”病史4年，反复脐周疼痛，予以对症处理后仍反复发作，无“肝炎、结核”等传染病史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地久居史。婚育史、家族史无特殊。
体格检查：T 36.5℃ P 80次/分 R 21次/分 Bp 120/80mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容，自动体位，神志清楚，全身浅表淋巴结未扪及。气管居中，甲状腺不肿大。双肺呼吸音低，无啰音。心界叩诊不大，心率80次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾未扪及，肾区无叩痛，双下肢无水肿。

影像学表现

精彩讨论

宇宙星空:

肺实变+充气支气管征+血管走行如常，比较支持肺粘膜相关性淋巴瘤。

初学者:

我重点分析一下影像。

两肺病灶，叶间裂上抬，支气管扩张，有占位效应。

我们不要猜一个个的答案。我们先把征象说一下，一个一个来排。

有人问淋巴瘤会不会空洞。这个是空洞还是支气管扩张，我们来讨论一下。

似乎有走形。气胸了吗？

好，支气管扩张是肯定有的。空洞呢？至少是内壁光滑的，没有假大空的表现。也不符合曲霉的表现。如果是空洞，结核？

腋窝小淋巴结。

内乳淋巴结大？还是假象？

支气管扩张明显，并且很干净。还有斑片影强化后均匀强化，内有动脉。如果是结核，这样应该是干酪样坏死，强化，血管都不支持。有空洞也没有树芽，形态不够多，不支持结核。

是炎症、不张还是血管漂浮？至少我可以说这个病灶坏死并不明显，支气管扩张明显。

GLISSON管增宽，提示淋巴回流障碍。

还有脾脏大不大，没有给出图片。

最后是胸水，腹水。增加了淋巴瘤的可能。

总结一下病变特点：1、慢性起病不发热；2、可疑淋巴结肿大，GLISSON管扩张；3、肺内病灶强化均匀，坏死不明显；4、支气管扩张。

王兆宇:

双侧都有胸水，粘液型腺癌可能性小。

肿瘤方面，普通型腺癌不像，缺乏淋巴管炎和血道播散结节，也只有淋巴瘤难排除

初学者:

支气管扩张疾病谱：淋巴瘤，结核的干酪性肺炎，OP

冥冥之中:

我觉得是空洞，而且似乎有引流支气管，所以考虑有结核，但不典型，应该是合并别的了

初学者:

NTM?

好，李老师考虑结核

我考虑淋巴瘤

冥冥之中:

这个能确定支气管跟空洞相通么？

初学者:

也并不是非常重要，淋巴瘤不是不能出空洞，并不是排除性诊断

可能是我武断，我觉得斑片影有血管，结核应该会完全破坏。但是我觉得目前考虑结核和淋巴瘤还是可以的。然后支气管镜下灌洗液抗酸染色应该有帮助。

冥冥之中:

还有一些少见的慢性菌，奴卡等，低毒力感染或者低度恶性肿瘤。

长沟流月去无声:

淋巴瘤你们考虑哪种呢？淋巴瘤几百种吧

王兆宇:

是的，最常见的MALT。

长沟流月去无声:

诊断到这一步相当于告诉我这是个占位。

雪狐7305:

吴老师影像分析的很有道理

长沟流月去无声:

影像老师的分析很好，能不能再细致一点。

初学者:

除了MALT，淋巴结肿大尤其是内乳，还有GLISSON管增宽，肠道炎症，也不能排除大B

雪狐7305:

就影像我也觉得老师们分析的很好了，还需要后续的临床。

长沟流月去无声:

你们觉得是MALT?这种表现不符合吧

初学者:

大B也可能

王兆宇:

第九组淋巴结增大，也属纵隔，在MALT少见。

MALT侵犯这么厉害?

初学者:

肺内可能不是原发，因为有多组淋巴结肿大

长沟流月去无声:

第七组也大。MALT的定义是不能大的。

大了就别考虑了啊。

大b这样吗？

是考虑肺里浸润了

淋巴瘤为什么不能像肺癌

王兆宇:

是的，可能已经不是MALT了，MALT可向大B发展，这块没研究过。

长沟流月去无声:

@王兆宇舟山肺病理

，转化的思想，肿瘤里很重要。

第二部分

进一步相关检查

实验室检查：

BRT（2018.04.28）：WBC 6.77*10⁹/L，N% 34.3%，L% 53.7%，淋巴细胞绝对值3.64*10⁹/L。
ESR：120mm/h，CRP ：3.52 mg/L(0-10)，降钙素原：0.045ng/ml；
G试验：61.5pg/ml，GM试验：0.52ng/ml。
肝功能：ALT 36U/L，AST 26U/L，TP 102g/L，球蛋白69.7g/L，白蛋白32.3g/L，直接胆红素3.3umol/L；肾功能：UA 483umol/l，余正常。
BNP 82ng/l。
输血四项、肝炎全套：阴性。
凝血功能、血糖、血脂、心肌酶学：无异常。

腹部B超：

支气管镜：

精彩讨论

初学者:

接下来做PET-CT，然后淋巴结活检就好了。

脾大，符合。

王兆宇:

淋巴细胞占53%，小淋巴细胞的肿瘤有可能。

长沟流月去无声:

外周血的淋巴细胞意义是啥呢？

球蛋白升高是题眼。

其实到这一步，答案已经出来了。诊断简单，但是罕见。

淋巴瘤如何可以球蛋白高?

我们下一步是不是看看这些球蛋白是什么性质的。分分类。

我们应该做什么检查呢？大家回答一下。

临床到这一步，什么检查必需做。越全越好。说一下做的目的。

陈显静:

骨穿，淋巴结活检。

可芸:

免疫球蛋白检查骨髓穿刺

小谢:

蛋白电泳

小平:

体液免疫+本周蛋白，IgG4。

雪狐7305:

球蛋白升高首先判断是单克隆升高还是多克隆升高

王兆宇:

如果是肿瘤，分泌的应该是单克隆的抗体。五种，IgA，E，M，G，D

长沟流月去无声:

免疫球蛋白理论上有无数种。一种抗原就能对应一种免疫球蛋白，专一性很强。那是免疫球蛋白的结构所决定的。

我们这辈子，从生到死，接触到的抗原成分不可胜数，每接触一种抗原，就有一种抗体，一一对应，每一种抗体，只能由同样的免疫细胞分泌，这里免疫细胞就是浆细胞。分泌同一种抗体的浆细胞是同一类细胞，表面细胞分子标记一致的，很窄的一个区域。所以，这些表达同一种抗体的浆细胞是一个细胞系，我们认为这一群细胞应该是由一个祖细胞发育和分裂来的，具有多能性，这是单克隆的本意。所以我们体内的球蛋白，有无数种，我们的特异性B淋巴细胞也有无数种，这个叫多克隆系。

有多少个单克隆细胞系，就可以有多少种淋巴瘤。那么如何区分单克隆和多克隆?直接方法是什么？

雪狐7305:

血清蛋白电泳和免疫固定蛋白电泳

长沟流月去无声:

我是问直接。直接当然是去找到细胞，去测细胞表面的标记物，来分类，也就是用流式细胞学来分。

那么要精确诊断，流式细胞学是必须做的。这个病例也需要做。

我们退而求其次，如何间接？那么具体到浆细胞肿瘤，就看它表达的产物了--免疫球蛋白。

我们怎么知道是单克隆免疫球蛋白？

免疫球蛋白有轻链和重链，有Fab段，可变区的氨基酸序列不一样，分子量不一样，所以他们的等电点不一样，所带电荷就不一样，分子量不一样。故，我们可以用电泳方法，通过不同泳道速度将其分离。

所以为什么蛋白电泳可以区分是否单克隆？因为我可以在电泳图谱上看到窄带样高尖的信号，高度提示分离到同源的异常球蛋白。

反推单克隆性，另一种方法，通过轻链片段λ/κ比例，如果比例明显异常，说明存在异常增殖片段。

继续下一步。