第三十二 痹证

病史：李茹，41岁，初诊节气，惊蛰。松原市中医院治未病科赵东奇
    患风湿性关节炎近十年，四肢关节肿痛，强硬不利，着凉时加重。神疲乏力，气短自汗，腰背酸痛，腿软沉重。由病友介绍，门诊求治。面色晄白，四肢不温，苔薄舌淡，脉象沉细。
    风寒湿三气杂至，合而为痹。风寒湿三种痹，这属于哪种痹？
    学生：“寒痹。”
    有寒。为什么有寒？虚证还是实证？
    学生：“虚证。”
    对。虚证。虚证哪个虚呀？
    学生：“阳虚。”
    阳虚很对。还有什么虚？
    学生：“气虚。”
    对。气也虚。你看苔薄舌淡，脉沉细，那肯定是气和阳都虚了。气阳两虚，抓住大方向。气阳两虚定那个脏？
    学生：“肾。”
    对。因为抓住腰酸，腰背酸痛，腿沉，腿软，肾没问题。还有哪个脏？
    学生：“心。”
    哎！心。气短自汗呀！不是心吗？心神气阳两虚，中医讲这就是寒痹。因为虚了以后，寒凝了。用什么方？想一想用什么方？千万别奔着“金匮肾气”，你跟我学你少用附子。
    学生：“独活寄生汤。”
    独活寄生汤，对呀！这是很好的一个方子。但是你必须加上温阳的药。温阳不够，因为她是寒痹，邪走在经络里面，要温而通。
    学生：“鹿角霜。”
    对，你想到用鹿角霜，脑子印象深刻了，绝对要用鹿角霜。
    脉案：
    中年李妇，患痹证近十载，四肢关节肿痛，强硬不利，着凉加重。神疲乏力，气短自汗，腰脊酸痛，腿软沉重，四肢不温，面色晄白，苔薄舌淡，脉象沉细。肝肾亏虚，经脉失荣发为虚痹，病属风湿性关节炎，治当补肝肾，养荣剔络，宜《备急千金要方》“独活寄生汤”加减。
    处方：
    生芪15g    当归10g   生杜仲10g    桑寄生10g    独活10g    防风10g    云苓10g    生薏苡仁10g    陈皮10g    泽泻10g    木香10g    川芎10g    川牛膝15g    秦艽10g    桂枝10g
       陈皮在里面就起到补而不滞，陈皮也有天然的激素，对关节有好处。
    结果：
    上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂。关节疼痛减轻，乏力气短，腰酸腿软皆缓。汗多如旧，加强固表止汗，活血止痛之力。上方加炒白术10g、地龙10g、丹参30g，防风改用10g，生芪加为30g，再服14剂，自汗已止，痹痛已轻。上方改为每晚服1汁，上下午各服木瓜丸6g。1个月后复诊，除劳累后偶感关节轻痛余无不适。上方再加西洋参，三七粉3g，共研细末装入1号胶囊，每日2次，每次6粒，巩固常服。1年后其他病友转告，病情一直稳定。
    说到自汗呀，我以前讲课讲过，再给你复习一遍。书上讲的自汗是气虚，盗汗是阴虚，其实不尽然，所有的汗甭管自汗盗汗有效的都是玉屏风散。治疗汗你注意一个，绝对不能用石菖蒲和郁金。透窍以后这个汗止不住。自汗透窍的药要改成利尿药，尤其用桑白皮和冬瓜皮利尿，车前草，使汗改道，不从毛孔出，从小便走。不用透窍药，加上玉屏风散。再加一个重要的药，昨天给你们讲了。记得嘛？
    学生：“浮小麦。”
    哎！浮小麦。30g的浮小麦。这个汗多呀，有的出汗一般出汗，有的头面出汗，各种出汗，你分不清阴虚还是气虚。我举个例子：肺结核的盗汗吃“百合固金汤”养阴没有效，吃玉屏风散汗止了，所以得出一个经验，临床有汗不分气虚、阴虚，都是用玉屏风散。不用透窍药加利尿药，再加上浮小麦，实在还止不住，包括有好多妇女更年期综合症，出汗很多，这个时候你再配合昨天讲的《金匮要略》上面的桂枝加龙骨牡蛎汤，止汗很有效。
    按语：
    1、虚痹之治，培补肝肾，益气养血兼以养荣剔络，标本兼顾，是谓有效治法。“独活寄生汤”“当归补血汤”是效方。
    2、独活、防风、秦艽，治痹痛；云苓、陈皮、薏苡仁健脾利湿消肿为重要辅佐；入白术取“玉屏风散”之意补气固表止汗；桂枝、川芎温通血脉；地龙剔络；木香、陈皮补而不滞且防地龙碍胃。
    当然温通最好的药就是鹿角霜，这里面有效了，用桂枝有效了，假如桂枝用了没效，你可以改成鹿角霜，15g的鹿角霜。
    3、虚痹之治，有三要：标本同治，虫类剔络，效方散剂。