台州市立医院古中医门诊病案分享(2016-5-2) / 四六文摘

本期病案主要包括乳腺癌术后淋巴转移伴耳鸣5年予以补阳还五汤加减治疗5天后缓解五成案；便秘10年口干口苦口臭服用芍药甘草干姜汤一周基本缓解案；慢性胃炎胃脘胀满周身不适误认为精神障碍予以半夏泻心汤一周缓解案；慢性乙型肝炎拒绝抗病毒治疗予以护肝药物无效，后予以小柴胡汤加减治疗3周后肝功能恢复正常案；18岁安徽高三学生腰椎间盘突出症治疗3月无效后从安徽来台州治疗予以麻黄附子细辛汤+肾浊汤加减3周后病情缓解7成；四肢冰冷如同置于冰库中予以当归四逆汤+四逆汤治疗2周后缓解但出现疲倦乏力予以万物生治疗1周缓解案；反复胸腹痞满数年再发2月四处求医无效予以半夏泻心汤汤加减治疗缓解案。下面详细为大家介绍具体病案。

乳腺癌术后淋巴转移伴耳鸣5年

患者，邱**，女，49岁，我院肿瘤外科住院患者邀请会诊，首次会诊时间2016-4-12日，乳腺癌术后伴淋巴结转移化疗后，诉耳鸣5年余，呈间断性高调，稍头昏，疲软，大便2-3次溏，易饭后腹胀痛，面部多色斑，舌暗苔薄白指甲暗，脉涩。

诊断：乳腺癌术后耳鸣（气虚血瘀）

处方：补阳还五汤加减

处方：赤芍15川芎12当归15地龙12黄芪60桃仁10红花6柴胡6升麻6生晒参12九节菖蒲10白芷10水蛭12

2016-4-18日第二次会诊，患者诉耳鸣好转一半以上，仍头昏疲软，大便日1次溏，舌脉同前。

处方：效不更方，守前方7剂，患者出院继续服药。

注：患者肿瘤手术及化疗脾胃损伤，气血耗损，气血不能上荣于上则耳鸣、头昏、面部色斑，气为血之帅，气虚血瘀故舌暗脉涩，故予以补阳还五汤重用黄芪益气活血，加生晒参升麻柴胡升补脾气，加菖蒲白芷引药上行开耳窍，水蛭最善破血而不伤气。

便秘10年伴口干口苦口臭案

患者李某某，女，50岁，首诊时间2016-4-25日，大便不畅10余年，平素大便欲解而不能，质粘马桶，少则3-5日一解，多则半月不解，解出大便为糊状，患者面色萎黄，睡眠不佳，夜间1-2点醒后难再入睡，无心烦，服用抗生素后可保持大便日一次，无腹胀，纳食欠佳，无饥饿感，易疲劳，有口干口苦口臭，其丈夫形容其口臭如吃大便后感觉，饮水多（热饮），饮水后易胃脘不适吐水，平素脾气急躁，平素腰酸，食用生姜后易便秘及肛门痛，易牙龈发炎，无口腔溃疡，舌稍红苔薄黄，脉细弱。

诊断：便秘（脾胃失调，脾虚胃燥）

处方：芍药甘草+干姜甘草汤

白芍60炙甘草30姜炭20

2016-5-2日第二诊，患者诉服药后大便日1-2次溏，口干口苦口臭好转，纳食好转，反酸好转，舌淡红苔薄白脉细弱

处方：守前方加四君子汤

注：平素大便欲解而不能，质粘马桶（太阴脾虚夹湿），少则3-5日一解，多则半月不解，解出大便为糊状（太阴脾虚），患者面色萎黄（脾虚气血不足），睡眠不佳，夜间1-2点醒后难再入睡，无心烦（甲胆上逆），服用抗生素后可保持大便日一次，无腹胀，纳食欠佳，无饥饿感（釜中火不足），易疲劳（中气不足），有口干口苦口臭（阳明燥热及甲胆上逆），其丈夫形容其口臭如吃大便后感觉，饮水多（热饮），饮水后易胃脘不适吐水（太阴不足，津液运化失常），平素脾气急躁，平素腰酸（根气不足），食用生姜后易便秘及肛门痛（戊土燥己土不足），易牙龈发炎（土不伏火），无口腔溃疡，舌稍红苔薄黄（戊土燥化），脉细弱（太阴不足）。虽然患者症状表现错杂但由博返约总体病机为己土虚寒夹湿，戊土燥化夹甲木火气上逆，脾虚为本，胃胆燥热为标，治疗予以甘草干姜健脾祛湿，因患者不耐生姜之热故大剂量炙甘草补土伏火基础上予以姜炭替代干姜，予以白芍泻甲胆，药物虽简但效力却宏，复诊后患者标实之象缓解，故加用四君子汤以求本。

慢性胃炎胃脘胀满周身不适

患者杨**，女，54岁，反复胃脘胀满及周身不适1年余，再次发作加重2周，曾在多家医院消化科就诊诊断为慢性胃炎，予以奥美拉唑、达喜等治疗后无缓解，考虑存在精神障碍建议心理咨询治疗，患者来就诊时也感觉自己有精神障碍已经请长假休息。

首诊时间2016-4-7日，刻诊：胃脘胀二周，多呃逆，时有恶心感，无口干口苦，大便不畅，怕冷易疲倦，胸腹憋闷，舌淡红苔薄黄，脉沉细弱。

诊断：慢性胃炎（痞证）

处方：半夏泻心汤加减

清半夏20 黄连6 黄芩10 干姜10 大枣5枚自备公英30 连翘15 炙甘草10生晒参9厚朴15枳实10瓦楞子15

2016-4-15日第二诊，诉胃脘胀满缓解，呃逆恶心缓解，大便日一次通畅，

纳食增加，诉睡眠欠佳，仍怕冷，舌淡红苔薄白，脉弱。

处方：守前方改生晒参15加肉桂3合欢皮30，目前随访患者基本无不适，已回工作岗位正常上班。

注：患者就诊前因多家消化科疗效不佳对治疗失去信心，当医生因疗效不佳而考虑患者精神障碍时患者因长期就医无效也考虑自身存在精神障碍，身心受到双重压力。但患者就诊时主要表现为胃脘及胸腹胀满的痞证表现，呃逆及恶心均为胃失和降表现，怕冷易疲倦及脉沉细弱提示脾虚气血不足，故基本病机为脾虚胃气失于和降，予以半夏泻心汤加减而获佳效。此正所谓中西医均有优势和不足，基于一种医学提示治疗无效时不妨调整思路，而不可随意臆断。

慢性乙型肝炎反复肝功能异常案

患者，李**，男，51岁，有慢性乙型肝炎病史及糖尿病病史，HBV-DNA波动于10*5copie/ml，建议予以恩替卡韦抗病毒治疗拒绝，一直应用天晴甘平及易善复护肝治疗半年余ALT始终波动于100-350iu/L，遂到我门诊要求单纯中药治疗。

首诊时间2016-3-15日，刻诊：口干口苦口臭，易疲倦，脾气急躁，两胁胀，面色稍黄，饮水多，纳食可，睡眠可，小便多泡沫，大便正常，舌红苔黄腻有裂纹，脉弦。

诊断：HBeAg阴性慢性乙型肝炎（肝胆湿热）

处方：小柴胡汤加减

柴胡15g，黄芩10g，清半夏10g，党参15g，垂盆草30g，夏枯草20g，生牡蛎30g，丹参20g，延胡索10g，姜黄10g，枳实10，甘草6g

2016-3-23日第二诊，患者诉口干口苦好转，胁胀好转，睡眠好转，舌红苔黄腻脉弦。

处方：效不更方，守前方。

之后基本以上方加减，至2016-4-21日复诊肝功能恢复正常，诉有疲劳感加桂枝山萸肉。

注：基于现代医学在抗乙肝病毒治疗上的巨大进展，及抗病毒治疗给整个乙肝人群结局带来根本改观，我一般建议符合抗病毒指征的患者积极进行抗病毒治疗，但仍有部分患者不愿意进行抗病毒治疗，而寻求应用中医药治疗。合理规范的中医药治疗同样可以让众多患者受益，但不合理的治疗导致病情加重者亦众多。改患者初次就诊口干口苦口臭，胁下胀痛不适，结合脉诊，六经辨证为少阳证，在小柴胡基础上结合现代研究进展加以片姜黄、丹参、垂盆草、夏枯草等活血清热利湿治疗而获短期佳效。

18岁安徽高三学生腰椎间盘突出症案

患者，高*，男，18岁，安徽人，高三学生，因腰痛四月在当地中医院住院及门诊治疗4月余无好转，后在他人介绍下由安徽来台州我门诊就诊。

首诊时间2016-4-5日诉腰疼以弯腰及坐久明显，时重时轻，与天气无关，无怕冷怕热，无口干口苦，纳眠正常，舌苔白厚腻，脉沉。

诊断：腰痛

处方：麻黄附子细辛汤+肾浊汤加减7剂

麻黄5附子10细辛6干姜15茯苓30白术20甘草10伸筋草10透骨草15威灵仙20元胡20怀牛膝20白芍30

2015-4-12日诉腰疼缓解，但弯腰时仍有疼痛，无口干口苦，舌胖大有齿印脉弱。

处方：守前方加苍术10黄柏10薏苡仁30骨碎补30槲寄生15 7剂

2016-4-19日诉腰痛缓解4呈

处方：守4-5日方加骨碎补30槲寄生15鹿角片10

2016-4-26查腰椎MR提示L4/5椎间盘向后中央型突出，ASO462iu/ml，诉腰痛缓解7成，目前可正常弯腰，无口干口苦，舌淡胖有齿印，脉弱。

诊断：腰椎间盘突出症（阳虚寒湿痹阻）

处方：守前方改附子10麻黄6炙甘草20

注：腰椎间盘突出症既往多见于中老年患者，但由于不良生活习惯影响目前正逐步低年化，根据患者腰痛、舌胖有齿印苔白厚腻，脉沉弱，辨证为阳虚寒湿痹阻，根据胡希恕老及徐苏老师治疗经验予以麻黄附子细辛汤+肾浊汤加减而获佳效。

四肢冰冷如同置于冰库案

患者，潘**，女，36岁，首诊时间2016-3-23日，诉四肢冷半年余，自觉守如同冰中拿出，时有四肢末端麻木，小便有尿不尽感，大便正常，腰酸易疲软，不易上火，无口干口苦，睡眠可，舌淡红苔薄白脉紧。

诊断：厥阴证

处方：当归四逆汤+四逆汤+吴茱萸7剂

桂枝15赤芍30细辛9炙甘草30吴茱萸6附子10干姜10当归15（红枣8枚自备）

2016-3-30日第二诊诉服药后后背热感明显，小便尿不尽感好转，有口干无口苦，近期无四肢末端发凉，舌淡红苔薄白脉紧减轻。

处方：守前方加生晒参12山萸肉20

2016-4-14日第三诊，诉四肢冷好转，诉疲软乏力明显，小腹有下坠感，尿频感，舌红苔薄黄腻脉沉。

处方：万物生（师父吕英自创方）7剂

干姜15炙甘草30山萸肉30生晒参6黄芪45吴茱萸6五味子5白芍30附子10

2016-4-21日第二诊诉四肢不冷，腰酸疲软缓解，下腹下坠感缓解，尿频感缓解，诉腹部胀潮热感，舌胖有齿印苔白腻脉弱。

处方：效不更方守前方加骨碎补20

注：患者以四肢厥冷为主要表现伴小便有尿不尽感，腰酸易疲软舌淡红苔薄白脉紧，辨证为厥阴下陷伴根气不足，予以四逆汤扎阳根，予以当归四逆+吴茱萸升发厥阴破冰寒，治疗后患者背部热感明显尿不尽感好转提示根气增强厥阴冰寒已破，但患者出现乏力明显提示厥阴中气仍不足下陷，舌红苔薄黄提示南方郁热故予以万物生四逆汤继续扎阳根，吴五萸芍升东方开南方，干姜甘草生晒参黄芪建中气，全方兼顾中气根气萌芽，故患者服药后临床症状进一步缓解。