最新调牙合方法与理念解析

调牙合是一项在牙体牙髓病学、口腔修复学、牙周病学、口腔正畸学等临床操作中经常使用的治疗程序，通过选择性的调改牙体硬组织表面的区域，改善牙齿和牙列上力的传导分布，进而维持了牙列和颌骨位置的稳定性。在口腔医学发展的历程中，调牙合理念也是一个有很大争议的主题。其主要集中在关于去除咬合干扰是作为治疗还是预防颞下颌关节紊乱病的手段。事实上，目前越来越多的文献明确主张这一概念是不合理的。提起调牙合，理论知识非常多，目前还没有具有临床指导意义的比较成体系的调磨方法，但在临床操作中如何有效准确的调牙合却是临床医生无法回避的一个问题：比如新戴修复体进行调牙合，首先要保证最大牙尖交错位的咬合平衡；其次，去除修复体在后退接触以及侧方接触和滑动的干扰，但前提是不能破坏最大牙尖交错平衡。如果新修复体干扰了原来的工作接触，那么应该磨除干扰点来建立新的咬合平衡。调牙合方法：首先让我们先了解一下后牙的非正中接触。图1 后牙非正中接触。工作侧接触-支持尖功能外侧面与引导尖内侧斜面接触。非工作侧接触-双侧功能尖内斜面。前伸接触-上颌远中斜面与下颌近中斜面相对。一．修复体调牙合以新试戴的修复体为例，下图显示了试戴新的后牙金属烤瓷冠调牙合的过程，磨除了工作侧以及非工作侧的咬合接触干扰点，成功的恢复了尖牙保护牙合。图2 这是一个恢复四单位固定桥原有尖牙引导牙合的病例，工作侧牙合接触（红色）；NW：非工作侧牙合接触（红色）；MI：最大牙尖交错牙合接触（蓝色）a：W1和W2是长工作侧接触点，W3是短工作侧接触点。b：磨除长工作侧接触点W1和W2，但是出现新的长工作侧接触点W4。c：磨除W3、W4以及NW，我们就成功的恢复了工作侧尖牙引导W5。小结：试戴新修复体时，必须进行调牙合。首先要保证全牙列在最大牙尖交错位接触（MI）。在此基础之上，新修复体在正中关系及最大牙尖交错位之间的任何后退、侧方接触或滑动接触都需要被去除，但不能破坏最大牙尖接触。工作侧引导也需要进行检查。如果新修复体干扰了原工作侧接触，应该去除干扰点，以建立原有的工作侧引导。新修复体上的非工作侧接触点需要被磨除，来建立对侧的工作侧引导 。如果为新修复体设计了特别的选择性引导，需要调整非正中接触，直到获得满意的引导。最终的引导最好建立在成功的暂时修复体引导之上。同样，干扰前伸牙合的早接触点也需要被磨除。当新修复体上设计了特别的前伸引导，它同样需要酌情调磨。潜在的接触在图1至5中已有图示。图2显示了试戴新的后牙金属烤瓷冠时调牙合的过程。所有工作侧及非工作侧接触点均在保证最大牙尖接触的情况下经咬合检测后，逐渐磨除干扰点，直到恢复最初的尖牙引导。二．自然牙齿调牙合以自然牙齿为例，下图显示了自然牙齿调牙合的过程，磨除了工作侧以及非工作侧的咬合接触干扰点，成功的恢复了该牙齿的非正中引导。图3 a：上颌右侧第二恒磨牙动度增加，绿色箭头指示工作侧运动，红色箭头指示非工作侧运动。b：工作侧远中颊尖内斜面引导接触（工作侧干扰）。c：非工作侧远中腭尖引导接触点（非工作侧干扰）。d：x线片 e：右上第二磨牙侧方非正中引导 f：非工作侧引导接触点引导左侧非正中运动小结：非工作侧牙合干扰通常位于支持尖的内斜面，我们磨改所显示的高点直至非工作侧无牙接触或者轻接触为止；而工作侧牙合干扰一般位于支持尖的外斜面上和引导尖的内斜面上，磨改后使工作侧保持多点接触。后牙前伸接触及非工作侧接触示意图：图4 a   潜在前伸后牙接触-上颌远中斜面与下颌近中斜面接触。b 潜在后牙非工作侧接触-对侧支持尖内斜面。小箭头指示相对支持尖运动路径。后牙后退接触及工作侧非正中接触示意图：图5 a 潜在后牙工作侧非正中接触。下颌支持尖外侧功能斜面与对侧非支持尖内侧斜面相对。小箭头指示下颌颊侧支持尖路径。b 潜在后退接触。正中关系位-最大牙尖接触位滑动。上颌近中斜面与下颌远中面相对。调牙合原则：调牙合原则两种主流观点（合理的、可接受的或禁忌的）单个后牙非正中或后退接触点选磨后牙原有长期存在的单个非正中或后退咬合接触点新产生的非正中或后退咬合接触点（咬合干扰）颞下颌关节紊乱病肌肉及关节体征及症状治疗不调牙合禁忌（存在争议）不调牙合颞下颌关节紊乱病预防不调牙合禁忌（存在争议）不调牙合预防咬合副功能、磨牙症损伤不调牙合为预防损伤，可接受磨牙症预防不调牙合不调牙合预防因咬合副功能导致的咬合创伤、I度及II度松动、咬合性牙周炎（共同破坏）与其它症状一起调整可接受牙齿松动需要判断可接受牙齿动度增加需要判断可接受在单颗牙、修复体、支持组织上不利的负载效应预防合理的合理且必须新修复体试戴，为达到所规划的选择性非正中引导及避免不良单颗后牙非正中咬合点或单颗后牙非正中后退咬合点如果可接受的话，改善原有修复体受力合理且必须表1概括了不同临床情况下的两种主流调牙合观点，即在何处进行调整是合理的、可接受的还是有特殊禁忌的。与过去长期存在的后牙非正中或后退咬合接触点与新产生的非正中或后退接触点的调牙合标准有所不同。过去长期认为单个后牙的非正中咬合点与牙冠、修复体或牙周创伤无关，无须进行调磨。从牙周角度考量，可能要求以改变非正中接触咬合的方式来改善应力集中，减少咬合创伤以及增加的牙齿动度，改善牙齿受力。从修复角度考量，可能需要降低单个非正中后牙咬合接触点，因为高应力集中位点被认为易损伤牙尖或牙根、种植体，或损害瓷或其他修复体部件。严重偏斜的接触点可能需要在修复前得到降低，从而提供预期的牙尖交错及非正中引导。如果检测到上述问题，则有必要调磨新修复体（图1至5）。当然，调牙合是一个复杂的过程，除了以上因素需要考虑之外，还要考虑到肌接触位以及正中自由域等诸多因素。咬合检测方法：图6 a 宽而薄的咬合纸印记和界限清楚的聚酯薄膜印记。b 8-12μm的Shimstock金属箔在咬合接触充分时不能被抽出，不足时可以抽出。c 夹持器和聚酯薄膜。图7 a和b薄咬合纸产生的宽咬合印记。薄聚酯薄膜或箔片产生明显的咬合接触点。蓝色和红色双重印记将真正的咬合印记和假设产生的印记区分出来。图8 光弹性聚酯薄膜印记能明显的显示咬合接触从强至弱的程度。更多调牙合方法和理念详见最新牙合学专著《The Science and Art of Occlusion and Oral Rehabilitation》，本文专业图片均来自该部牙合学著作。本书最新牙合学观点举例：1. 为了防止关节紊乱病而提供后支持的必要性已经遭到质疑。2. 恢复在正中关系位或稍前的正中牙合位、牙尖交错位的咬合接触已经不再是一个主要的问题。3. 增加垂直距离到超过息止时的垂直距离不再被认为是有害的。4. 咬合干扰不再认为在颞下颌关节紊乱综合征中起着重要的致病作用。5. 提供前导和后牙支撑的恢复的必要性以及它们相互保护的概念受到了质疑。6. 随着口腔种植学的迅速发展，修复治疗中涉及到部分或全部无牙牙合的种植体支持和牙支持修复，一些牙合学原则需要被重新评估。

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