老年性高血压的临床诊疗，专家这样建议！
老年性高血压的临床诊疗，专家这样建议！
活动时间：6月22-28日
特殊情况下的高血压的诊断治疗是我国一线医生棘手的问题。为了更好地配合国家推进高血压诊断治疗落实到基层，使基层医生更好地掌握特殊情况下高血压的精准治疗，编写了《特殊类型高血压临床诊治要点专家建议》，从高血压病的特殊类型、特殊人群、特殊背景等方面，对各种特殊类型高血压的特征进行了深入浅出、全面详实的阐述。关于老年性高血压的临床诊疗，我们重温一下文章建议：
流行病学特点
目前国际公认的老年定义为≥ 65 岁，而我国关于老年高血压的数据均为≥ 60 岁。2012年我国≥ 60岁人群高血压患病率为58.9%，知晓率、治疗率和控制率分别为53.7%、48.8% 和16.1%。
老年高血压的病理生理特点
（1）动脉硬化、血管弹性降低，收缩压升高、舒张压降低；
（2）压力感受器敏感性下降，血压调节功能受损，出现血压变异性增大；
（3）左心室收缩末压升高，心脏负荷增加，心房扩大，易发生心功能不全和心律失常；
（4）肾脏方面，增龄相关的肾脏结构改变导致细胞外容量增加和水钠潴留，同时，长期的高血压影响肾灌注加剧肾功能的减退；
（5）长期高血压导致血管内皮或脑血管的氧化应激损伤，继发大脑结构和功能损伤，还可导致脑白质变性。
临床诊断要点及鉴别点
1. 临床诊断
年龄≥ 65 岁，血压持续或3 次以上非同日坐位收缩压≥ 140 mm Hg 和/ 或舒张压≥ 90 mm Hg。若收缩压≥ 140 mm Hg，舒张压<90 mm Hg，定义为单纯收缩期高血压（ISH）。若患者年龄≥ 80 岁，定义为高龄高血压。
2. 临床特点
（1）以收缩压增高为主，脉压增大；
（2）血压波动大：高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多，前者包括直立性低血压和卧位高血压；
（3）常见血压昼夜节律异常：表现为非杓型或超杓型，甚至为反杓型，清晨高血压增多；
（4）白大衣高血压和假性高血压增多；
（5）多种疾病并存：常与冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，治疗难度增加；
（6）继发性高血压不少见。
3. 鉴别点
对血压难以控制的高龄患者，应考虑到与肾血管性高血压、肾性高血压、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征等继发性高血压相鉴别。
常规治疗及治疗的特殊点
1. 治疗原则
老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官，最大限度降低心脑血管事件和死亡风险。
65~79岁的老年人， 第一步应降至<150/90 mm Hg（2018 年ESC 指南标准是<140/90 mm Hg）；如能耐受，大多数患者治疗的目标为血压<140/90 mm Hg（ESC 指南标准是收缩压130~139 mm Hg，舒张压<80 mm Hg）。
≥ 80 岁应降至<150/90 mm Hg；如患者收缩压<130 mm Hg，且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压。
2. 常规治疗
1）非药物治疗 非药物治疗是降压的基础措施，无论是否选择药物治疗，都应保持良好的生活方式，主要包括健康饮食、规律运动、戒烟限酒、保持理想体质量、改善睡眠和注意保暖。
2）药物治疗 推荐利尿剂、钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）应用于老年高血压患者，可初始或联合药物治疗，从小剂量开始，逐渐增加至最优剂量。
利尿剂：推荐用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水肿患者。常用小剂量噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪）或噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）。估算肾小球滤过率（eGFR）<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1 时应使用袢利尿剂，如呋塞米或托拉塞米等。保钾利尿剂可用于继发性或顽固性高血压的治疗。不良反应呈剂量依赖性，大剂量利尿剂可影响糖脂代谢、诱发电解质紊乱。
CCB：长效二氢吡啶类CCB 适用于老年单纯收缩期高血压患者。主要不良反应包括水肿、头痛、面色潮红、牙龈增生、便秘等。
ACEI/ARB：推荐用于合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病或蛋白尿的老年高血压患者。ACEI 最常见不良反应为干咳，不能耐受者可改用ARB。
β- 受体阻滞剂：用于合并冠心病、慢性心力衰竭、快速性心律失常、交感活性增高的患者，从小剂量起始，根据血压、心率调整剂量。
α- 受体阻滞剂：不作为首选药，可用于合并前列腺增生患者或难治性高血压患者，警惕直立性低血压发生。
联合治疗：不同机制降压药物联合治疗，提高患者服药依从性（见表1）。
3. 特殊情况下的治疗
降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，避免降压过度，宜适当放宽血压目标值。对于共病和衰弱患者应综合评估后，确定个体化血压起始治疗水平和治疗目标值。神经源性直立性低血压伴卧位高血压患者，治疗过程中需密切监测血压，避免直立位血压过低而致跌倒。根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害及合并临床疾病情况，可优先选择某类降压药物（见表2）。
4. 老年高血压合并异常血压波动
1）老年高血压合并体位性血压波动
直立性低血压：患者由卧位转化为直立位（或头高位倾斜>60°）3 min 内收缩压下降≥ 20 mm Hg 和/ 或舒张压≥ 10 mm Hg，可伴头晕、乏力、晕厥、跌倒等脑灌注不足表现。该类患者应平稳缓慢降压，减少直立性低血压发生，预防跌倒，在起身站立时动作应缓慢，尽量减少卧床时间，可选择ACEI 或ARB 等药物，从小剂量起始，缓慢增加剂量。避免使用利尿剂、α- 受体阻滞剂等可能加重直立性低血压的药物。
直立性低血压伴卧位高血压：指老年直立性低血压患者中，卧位时收缩压≥ 140 mm Hg 和/ 或舒张压≥ 90 mm Hg，是一类特殊的血压波动。该类患者应强调个体化的治疗方案，在夜间休息时尽量抬高床头10° ~15°，避免在日间仰卧，睡前1 h 内避免饮水。根据卧位血压水平进行降压治疗，推荐在睡前应用小剂量、短效降压药，避免使用中长效降压药或利尿剂。
2）餐后低血压
指餐后2 h 内收缩压较餐前下降≥ 20 mm Hg；或餐前收缩压≥ 100 mm Hg，而餐后<90mm Hg；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后脑灌注不足症状。对该类患者，可采用餐前进水、少食多餐、减少碳水化合物摄入等避免餐后血压下降，合理降压避免餐前血压过高也可避免餐后血压过度下降，α- 葡萄糖苷酶抑制剂、咖啡因、瓜尔胶等可能会减少餐后血压下降，但疗效缺乏有效验证，目前未在临床推广。
新进展
对老年患者，年龄不再是降压治疗的限制因素，主要考虑其生物学年龄而非实际年龄，若患者能耐受，治疗就不应保守，仍推荐血压达标。在制定降压治疗方案时，除了考虑血压水平外，还需对患者进行认知功能与衰弱程度的评估。