病例分享45：（乳腺）交界性叶状肿瘤
诊断：（乳腺）交界性叶状肿瘤
解析：
良性叶状肿瘤诊断：
在良性叶状肿瘤中，间质成分通常比纤维腺瘤更富于细胞。
间质细胞在紧邻上皮周围，细胞较丰富，间质细胞的这种特征通常形容为上皮周围或上皮下间质细胞增多。
间质细胞稀疏、透明或粘液样改变的区域并不少见，这反映了间质的异质性。在活检中，如果仅有这些区域，可能被误认为纤维腺瘤。良性叶状肿瘤的边缘呈边界清楚、推挤性，肿瘤可进入正常组织；如果手术切缘阳性，可能是局部复发的根源。
间质梭形细胞的核相对均匀一致，核分裂很少，通常<2.5个/mm2(对应于每10个直径为0.5毫米、面积为0.2mm2的高倍镜<5个核分裂)。
偶有奇异或多核巨细胞，奇异或多核巨细胞存在不应被认为辨识恶性的标志。坏死和良性脂肪、软骨和骨化生已经被报道。
恶性叶状肿瘤诊断标准：
当存在以下所有特征时（4大条），可诊断恶性叶状肿瘤。
1、间质细胞明显的异型性、多形性。
2、间质过度生长（是指一个低倍镜视野：4×10中不存在上皮成分）。
3、核分裂增加（≥5个有丝分裂/mm2；每10个直径为0.5毫米、面积为0.2mm2的核分裂≥10个有丝分裂）；
4、弥漫性间质增多和浸润性边界。
由于恶性叶状肿瘤的间质过度生长，上皮成分只能在对肿瘤充分取材才能找到。即使在没有其他特征的情况下，如果存在恶性异源成分，也可以诊断出恶性叶状肿瘤。
尽管脂肪肉瘤在传统上被认为是恶性异源成分，但有证据表明，当高分化脂肪肉瘤作为叶状肿瘤中唯一存在的异源成分发生时，转移风险较低；与乳腺外高分化脂肪肉瘤不同，这些叶状肿瘤中的异常脂肪细胞缺乏MDM2或CDK4扩增；因此，建议不要仅根据高分化脂肪肉瘤来诊断恶性叶状肿瘤，还应基于其他间质特征来诊断。
叶状肿瘤中罕见多形性脂肪肉瘤；粘液性脂肪肉瘤在叶状肿瘤中被报道。
交界性叶状肿瘤诊断标准：
良性和恶性叶状肿瘤的诊断标准相对明确，但是交界性叶状肿瘤的诊断标准难以掌握。
当看到恶性叶状肿瘤的部分诊断标准特征时，诊断为交界性叶状肿瘤。
尽管目前的组织学诊断标准与结局有明确的相关性，但是组织学诊断标准对确凿的预后仍然存在争议。
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