上肢创伤的显微急诊手术规划
今天你值班，刚才来了一个这样的病人
来了个大活，今夜无眠
年轻医生可能有点慌了
你应该怎么做？?
接手指我不会，接血管我不行
截肢我不敢，老大不在家
转院没人要！
具体怎么计划呢？
这就是今天骨秘籍的内容
上肢创伤显微急诊的规划处理
五个组织组是皮肤，神经，血管，肌腱/肌肉和骨/关节。
除了所涉及的组织外，还必须确定损伤是纯粹的横断面还是组织缺失。在前者中，可以通过直接闭合来实现修复，而在后者中，用于重建的移植应该是手术计划的一部分。
在初步检查时，记录伤口的范围和位置以及暴露的结构：
1.皮肤：评估污染和缺损。
2.神经：感觉功能通过被动评估或主动的夹纸评估。自主神经功能丧失是神经损伤的早期征兆，可应用笔测试：当笔轻轻地划过皮肤时在无汗区域中失去触觉。开放性伤口的完全感觉丧失表明完全切断的神经。如果保留某种形式的感觉，神经通常是完整的，但遭受了神经的缺血。然后适当地测试运动功能。伤口的位置可能导致该区域深部结构的损害。
3.血管：使用色泽，肿胀，温度和毛细管再填充参数进行灌注评估。如果有任何怀疑，在患者麻醉时，可以在皮肤表面进行针刺或划痕，检查出血情况。多普勒超声设备可以帮助评估手臂和前臂中的血管系统，如果认为有必要，也可以用于规划皮瓣手术。
4.肌肉和肌腱：手姿势可以提供关于肌腱横断的重要线索。手掌的姿势表明横断的屈肌腱，而手掌在手掌屈曲时手指下垂意味着横切的伸肌腱。大面积受伤的证据包括瘀伤和暴露肌肉的多处爆裂撕裂。要求患者在可能的情况下积极移动肢体有助于确认这些发现。
5.骨骼和关节：临床和使用X光片评估骨和关节损伤。受伤肢体和截肢部分的前后位X线片是必不可少的。如果患者出血或肢体截断，可以省略该步骤，并且可以在手术室中进行必要的X光片检查。类似地，在手的复杂伤害中，可能无法获得数字的最佳图像。当患者处于麻醉状态并且已经应用止血带时，这些最好在手术开始时进行。
刚才这个病人经过终评，结果如下
评估之后年轻医生的心里总算有点数了
| 再植适应症 | 再植的相对禁忌症 | |
|---|---|---|
| 患者因素 |
小儿截肢 病人的要求 |
手术风险高 自我截肢（患有精神疾病） 抽烟者 |
| 受伤特征 |
拇指 多指 中掌/大截肢 单指区1截肢 |
多级的离断 极度污染 严重的撕裂/挤压 单指2区截肢 缺血持续时间过长 |
动脉、静脉、神经如何移植？从哪里移植？
皮瓣怎么做，做什么样的皮瓣？
等一系列复杂的问题
先强调几个手术原则
1.要有详细的术前规划
2.充分的术前准备、消毒，包括移植的供区
3.不要轻易丢弃截肢的组织，往往可以应用截肢部分来作为移植的来源
4.合理的团队同时进行手术，减少手术时间
几个基本细节及技巧
彻底清创
必须切除所有失活的组织。这可能听起来很基本，但清创关系到整个手术策略，皮肤切除必须以这样的方式进行规划，即在手术后将覆盖肌腱，骨和神经血管束或吻合术。除明显横断神经外，神经外膜完整，但神经束膜和轴突已在一定距离内被破坏的必须清创。
对于血管来说，断端清理和外膜的清理是必要的，但这还不够。近端动脉必须有良好的涌出或喷血才能进行安全的吻合。这里的步骤是：
1.在止血带下，清理和准备血管断端
2.扩张血管并控制血管痉挛
3.释放止血带，直到有较好的血液涌出时再进行吻合
对于肌肉和肌腱，切除需要考虑相对肌腱长度和可能的肌腱转移。
必须去除所有失活的骨组织。
短缩是清创，修复和重建的重要手段。它简化了手术，其中存在组织损失并允许直接修复。它还允许皮肤覆盖，无需二次手术。它允许直接静脉 - 静脉吻合和直接修复神经，这对于更好的功能结果至关重要
从足背收获的静脉移植物直径较大且壁较厚。它们在显微镜下更容易处理，因为它们类似于动脉。使用静脉移植时要记住四个技术要点：
1.静脉移植动脉时应在使用前翻转。
2.所有分支必须靠近主血管结扎。
3.避免在较长的移植中扭曲血管。这可以通过用盐水扩张血管来完成。
4.移植物应在非常轻微的张力下缝合，以避免在移植物的静水压力下伸长后扭转。
上肢提供多种神经移植物来源。骨间后神经可提供3厘米的细直径移植物。在贵要静脉旁边很容易找到前臂和手臂的内侧皮神经。这些神经的分支也可以用作移植物，并且从这些皮肤神经获得的移植物材料的总量相当于腓肠神经。
术后的密切观察和合理的处理
包括术后监测、抗凝、抗痉挛、镇痛、脱水等一系列的处理
现在眼里基本有局了
第三步，你手里有活吗？
当然这一切原则掌握的基础下，
你还需要有一个充足的准备
包括显微缝合技术以及器械、设备
通过以上种种努力，最终才能给患者一个较好的结果