CBS2020 ON-AIR | 国际视野下的“左主干血运重建策略和临床结局”共识与争鸣
由南京市第一医院、南京医科大学附属南、亚洲分叉病变俱乐部（ABC）、美国心血管造影和介入学会（SCAI）联合主办的CBS2020 ON-AIR热度持续不减。2020年10月23日，第二期会议精彩延续——“左主干血运重建策略和临床结局”专场在众多心血管领域国际知名专家的共同参与下，如约召开。
本次专场继续采取线上会议的形式，来自世界各地的领域顶级专家跨越地理阻隔，共襄左主干分叉病变学术盛宴。
CBS大会主席、南京市第一医院陈绍良教授、中国医学科学院阜外医院徐波教授、加州大学圣地亚哥分校Sulpizio心血管中心Ehtisham Mahmud教授共同主持，来自阿根廷帕萨尼斯心脏病研究所的Alfredo E. Rodriguez教授、来自斯坦福大学医学院心血管研究所的Alan Ching Yuen Yeung教授、来自美国西弗吉尼亚大学的Ramesh Babu Daggubati教授，来自美国佛罗里达大学的Theodore A. Bass教授，来自意大利San raffaele科学院的Alaide Chieffo教授，来自美国蒙特菲奥雷医疗中心的Azeem Latib 教授担任讨论嘉宾；来自巴西Dante Pazzanese心脏病学研究所的Ricardo Costa 教授，来自美国西奈山医院的Gregg Whitney Stone 教授，来自美国埃默里大学的S.Tanveer Rab 教授，来自加拿大彼得蒙克心脏中心的Vladimir Dzavik 教授先后带来精彩讲座。
求同存异，左主干分叉病变 vs. 非左主干分叉病变
Ricardo Costa教授精彩讲座
左主干分叉病变是分叉病变中一类特殊的复杂病变，相比普通的分叉病变，左主干分叉病变在病变长度、管腔直径、分叉角度等解剖特征方面具有独特的特征，这也是临床医师区别对待左主干分叉病变的重要原因。Medina分型是一种适用于评估所有分叉病变主支及边支受累情况的手段，但对于左主干分叉病变而言，其价值有限。对于左主干分叉病变而言，边支的斑块负荷、狭窄程度等因素很大程度上决定了边支闭塞风险。近年来新出现的ABCD分型综合了病变位置及管腔直径，因而可以更好地对左主干病变进行评价。对于较为复杂的左主干分叉病变，DK CRUSH及DEFINITION系列研究已经证实双支架术优于单支架术，尤其是对于符合DEFINITION定义的患者。因此在为左主干分叉病变患者规划PCI术式时，要考虑到其解剖特殊性及复杂性，选择合适的策略才能使患者获益更多。
左主干病变的血运重建，PCI or CABG
尽管介入医师尝试通过PCI攻克左主干病变已经拥有长达30年的历史，就目前临床现状而言，CABG仍是左主干病变的一线治疗策略。直至近几年，一系列大规模随机对照研究的公布为PCI治疗左主干病变带来了新希望。
SYNTAX研究的5年随访结果显示PCI和CABG组患者远期MACCE事件发生情况并无显著差异；对于复杂的左主干分叉病变患者而言，PCI组患者虽然死亡率更低，但血运重建率却显著升高。备受争议的EXCEL研究同样显示在随访3年和5年时PCI组和CABG组患者全因死亡、卒中、MI发生率无显著差异。值得注意的是，探究其事件发生曲线可以发现，PCI组在术后30天内是有明显获益的，但随后支架内再狭窄等事件的发生导致了晚期追赶现象，最终使得两组患者远期不良事件发生情况并无差异。就极远期结果而言，SYNTAX 和PRECOMBAT 研究的10年随访结果显示PCI和CABG治疗同样无差异。因此，对于左主干分叉病变的介入治疗，要综合患者特征、平衡近期及远期获益，在心脏团队合作下共同决定治疗策略。
左主干分叉病变血运重建治疗的现状
根据病变位置的不同，左主干病变可分为开口部、体部和远端分叉部三种类型。结合目前的循证医学证据，左主干口部及体部的病变PCI治疗可以达到不错的效果，但临床上约80%为左主干分叉病变，且这类病变行PCI治疗面临着较高的支架失败风险。
尽管EXCEL和NOBLE研究在对比PCI和CABG治疗左主干分叉病变时得出了不同的结果，但其主要差别——MI发生率，还是基于两项研究所使用的MI定义不同。就硬终点事件全因死亡而言，无论是单独的研究还是荟萃分析，均显示PCI组和CABG组是无显著差别的。因此，PCI可以作为某些左主干分叉病变血运重建的替代选择。在对左主干分叉病变行PCI治疗时，要根据解剖特征及病变复杂程度选择术式，并注重IVUS指导。目前针对非复杂的左主干分叉病变，PCI可以达到与CABG相似的治疗效果。此外，针对不同SYNTAX评分的左主干分叉病变，欧洲和美国指南对PCI和CABG治疗也有不同的推荐等级。
左主干分叉病变PCI治疗策略选择
Vladimir Dzavik教授精彩讲座
目前获得普遍认可的是，在决定左主干分叉病变PCI治疗策略前应该对病变复杂程度进行评估。DEFINITION及DK CRUSH系列研究结果的公布，为双支架术治疗复杂左主干分叉病变奠定了循证医学基础，明确了双支架术治疗有明显获益的患者群体。因此，目前指南推荐一般的左主干分叉病变优先考虑Provisional T支架技术，而复杂的真性左主干分叉病变则优选DK CRUSH技术。
值得注意的是，复杂的左主干分叉病变患者自身情况可能也相对不稳定，这类患者更有可能本身处于血流动力学不稳定的状态。因此，在对血流动力学不稳定的复杂左主干分叉病变患者行PCI治疗时要合理运用血流动力学支持装置，目前指南对ECMO、Impella等装置的使用也进行了不同等级的推荐。
各抒己见，共话左主干病变PCI治疗前沿视点
Theodore A. Bass教授：
目前备受关注的几项大规模随机对照研究都是在2015年左右开展的，就当时的临床条件而言，PCI在左主干分叉病变中的应用比例并不高，尤其是在复杂左主干分叉病变中，多数入选患者是无法耐受外科手术的高危患者，且双支架技术也不如现在完善。因此在解读这些临床研究的结果时，我们要注意到这些问题。
Gregg Stone教授：
PCI在左主干分叉病变治疗中的应用比例很大程度上是和国情相关的。就美国地区而言，PCI在左主干分叉病变中是一种相对新颖的治疗策略，应用比例仍相对较低。考虑到很多术者并没有丰富的经验积累，PCI的应用相对受限。这就引出了心脏团队建设的必要性。对于一家拥有经验相对丰富的心脏团队中心，在心血管内外科医师共同评估后，其实相当一部分患者是可以行PCI治疗的。
Vladimir Dzavik教授：
正如Gregg Stone教授所讲，加拿大地区PCI治疗左主干分叉病变面临了同样的境地。但近年来一系列临床研究结果为我们选择PCI治疗左主干病变重燃了信心。尽管目前我们仍是优先考虑为外科手术高危的患者行PCI治疗，相信未来随着PCI技术和器械的进一步发展，PCI治疗会有更广阔的天地。
Alan Ching Yuen Yeung教授：
PCI在左主干分叉病变的治疗效果很大程度上与术者经验及中心设备支持相关，经验丰富的术者、腔内影像学设备是保证手术效果的基础。因此，正如CBS2020举办的意义，未来我们也应该致力于开展更多学习交流及培训项目，培养更多青年术者。
Alaide Chieffo教授：
EXCEL研究最令人在意的一点在于，PCI治疗在短期内表现出明显的获益，而此后随着时间的延长这种获益逐渐被支架失败、继发MI所抵消，但PCI组和CABG组在血运重建方面其实并无差异。那么，PCI组患者晚期继发MI的原因到底是什么？这一点值得深思。只有在了解了这种差异的本质后，才能更好地去解读PCI和CABG治疗在左主干分叉病变治疗中的价值。
一直以来，CBS致力于为全国乃至全世界范围内心血管介入医师提供左主干分叉病变治疗方面的最新热点。本次专场中，各位专家的精彩观点和热烈探讨，从不同角度为与会者带来左主干血运重建策略选择的切实指导和深入思考。