急性非静脉曲张性上消化道出血诊治

一、定义及流行病学

  • 屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性出血

    • 包括胰管或胆管的出血

    • 胃空肠吻合术后吻合口出血

  • 消化性溃疡出血仍然是最主要原因（52.7%）

二、诊断

1、症状体征

  • 呕血、黑便，伴或不伴头晕、心悸、苍白、心率增快、血压降低

  • 出血量较大、肠蠕动过快可出现血便

  • 少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血

2、内镜检查

  • 无食管胃底静脉曲张，并在上消化道发现出血病灶

3、避免误诊

  • 口鼻咽或呼吸道出血被吞入消化道

  • 药物（铁剂、铋剂等）和食物（动物血等）可引起黑便，疑诊可行隐血试验

三、病因

1、常见

  • 消化性溃疡（56.6%）（包括应激性溃疡）

  • 急性胃黏膜病变（13.6%）

  • 上消化道肿瘤（13.2%）

  • 服用非甾体消炎药

2、少见

  • 贲门撕裂症（Mallory⁃Weiss综合征）

  • 上消化道血管畸形（包括Dieulafoy病）

  • 胃脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化放射损伤、胆胰管结石

3、全身性疾病

  • 感染、肝肾功能障碍、凝血障碍、结缔组织病等

四、严重度与预后判断

1、判断失血量

  • 呕血、黑便量

  • 神志、皮肤色泽、颈静脉充盈程度、尿量、周围循环（心率和血压）

  • 中心静脉压、乳酸、休克指数（心率/收缩压）

  • 隐血试验、血常规、凝血、肝肾功能、肿瘤标志物

2、活动性出血判断

3、预后评估

（1）内镜forrest分级

（2）AIMS65评分（危险因素）

  • 白蛋白（Albumin）<30 g/L

  • 国际标准化比值（INR）>1.5

  • 神志改变（Altered Mentalstatus）

  • 收缩压（Systolic blood pressure）<90 mmHg

  • 年龄>65岁

（3）Blatchford评分

  • ≥6分为中高危， ＜6分为低危

  • 内镜检查前，预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施

  • 预测治疗需求或死亡风险方面，优于Rockall评分

（4）Rockall评分

  • 评估患者的病死率

  • ≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危

（5）收入ICU指征

  • 意识障碍

  • HR>100次/min，脉搏细弱或不能触及

  • 收缩压<90 mmHg（或下降>30mmHg）

  • 四肢湿冷，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀

  • 尿量<30 ml/h或无尿

  • 持续的呕血或便血。

五、ANVUGIB治疗

1、诊疗流程图

2、治疗措施

六、预防

1、ANVUGIB高危患者的药物预防

2、ANVUGIB多学科管理

七、抗血小板药物消化道损伤

1、消化道损伤机制

（1）阿司匹林

  • 局部作用：作用于胃黏膜磷脂层，破坏疏水屏障；使白三烯等毒性物质释放增多，损伤胃黏膜

  • 全身作用：抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，导致前列腺素(PG)生成减少（PG主要调控胃肠道血流和黏膜的功能）

（2）ADP受体拮抗剂

  • 不直接损伤消化道黏膜

  • 抑制血小板从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合

  • 加重已存在的胃肠道黏膜损伤（NSAIDs、Hp导致的消化道损伤）

2、预防损伤

3、抗血小板适应症

（1）抗血小板药物只有获益大于出血风险时才推荐使用

（2）二级预防

  • 阿司匹林减少心血管病死亡事件明显多于严重出血事件

  • 控制抗栓药联用时间（包括不同抗血小板，抗血小板与抗凝）

（3）一级预防

  • 阿司匹林预防在争议

  • 应该根据心血管事件危险分层，中高危患者给予阿司匹林

4、消化道损伤高危人群

  • >65岁

  • 消化道出血、溃疡病史、消化不良或胃食管反流症状

  • Hp感染

  • 双抗血小板治疗、合用抗凝药

  • 合用NSAIDs、糖皮质激素

  • 吸烟、饮酒

5、消化道损伤高危人群处治

  • 应避免联合抗栓，如需PCI应尽量选择裸金属支架（减少双抗时间）

  • 长期联用时，调至最低有效剂量（阿司匹林为75-100mg//d，氯吡格雷为75 m/d，INR 2-2.5）

  • 根除Hp

  • 高危患者可在抗血小板治疗前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI

    • H2RA避免使用西咪替丁，影响氯吡格雷活化

    • PPI避免使用奥美拉唑或埃索关拉唑，影响氯吡格雷的抗血小板作用

  • 下消化道出血尚无有效预防措施

6、消化道损伤处理

（1）停用抗血小板药物

  • 根据消化道损伤的危险和心血管病的危险个体化评价

  • 仅表现为消化不良症状，可不停用给予抑酸药

  • 活动性出血

    • 常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定

    • ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内，避免完全停用

    • 联用时应考虑减少药物种类和剂量

    • 严重消化道出血威胁生命，可能需要停用所有药物，停药3-5d后，如出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危风险的患者

    • 阿司匹林导致的消化道出血，经过PPI治疗和(或)内镜下止血后，严密监测24 h无再出血，可重新开始抗血小板+PPI，密切监测患者出血复发的可能

（2）替代治疗

  • 溃疡出血复发高危患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗

（3）消化道损伤治疗   

  • 发生溃疡、出血的患者，积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选PPI，并根除Hp，必要时输血

（4）内镜治疗

  • 心血管病低危，出血风险较高：至少停用抗血小板药5d

  • 心血管病高危(如药物洗脱支架植入后1年内)，出血风险高：可进行内镜检查，但要尽量避免取活检或内镜治疗

  • 心血管病高危，出血风险较低：可不停用抗血小板药物

参考文献：

急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识（2019）

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018年）

中国心血管病预防指南（2017）

抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012)

抗栓治疗消化道损伤防治中国专家共识（2016）

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