经鼻高流量湿化氧疗不会用？三篇指南教你精准操作

*仅供医学专业人士阅读参考

最新《急诊成人经鼻高流量氧疗临床应用专家共识》，一文解析！

呼吸科医生对于经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）应该都不陌生，自从2014年在内陆应用以来，HFNC近几年得到了迅速推广和普及，临床疗效也是有目共睹的。
与传统氧疗（COT）、无创正压通气（NPPV）和有创正压通气相比，HFNC有其独到的优势和一定的局限性。2019年2月，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组发布了《成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识》[1]（以下简称“2019版专家共识”），让大家对HFNC有了一个全面的认识。
随着新冠肺炎疫情的爆发，HFNC在重型和危重型新冠肺炎患者的治疗也同样发挥了重要作用。为此，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组发布了《新型冠状病毒肺炎患者经鼻高流量氧疗使用管理专家共识》[2]（以下简称2020版专家共识），对于HFNC在新冠肺炎患者中的使用提供了指导性意见。
当然，HFNC的临床应用并非仅限于呼吸科患者，任何有氧疗需求的患者都有HFNC的潜在适应证。最近，中华医学会急诊医学分会发布了《急诊成人经鼻高流量氧疗临床应用专家共识》[3]（以下简称2021版专家共识），专注于HFNC在急诊环境中的应用。
指南辣么多，是不是都看不过来了。今天，笔者就将这三篇指南中的精华内容进行总结和归纳，带大家看看HFNC究竟有何独到之处，在新冠肺炎患者和急诊环境中又该如何使用。
闲话少叙，咱们切入正题。

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HFNC的基本概念和原理
经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）其实很好理解，就是一种通过鼻塞为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度、温度和湿度的高流量吸入气体的治疗方式。
相比于COT，HFNC突出了高流量和加温湿化两大优点，普通的鼻导管鼻塞管径较小，难以达到相对恒定的高流量和吸氧浓度，而HFNC通过高流量鼻塞和加温加湿装置，能够同时实现这些目标。
图1 AIRVO2 HFNC
在此基础上，HFNC还能够实现类似于NPPV的生理学效应：
  • 呼气末正压（PEEP）效应：高流速气体可以维持一定水平的PEEP，有利于呼气末肺泡复张和气血交换；
  • 生理死腔冲刷效应：高流速气体还可以冲刷患者呼气末残留在鼻腔、口腔及咽部的解剖无效腔的气体；
  • 维持黏液纤毛清除系统功能：相对恒定的加温加湿气体可以明显降低患者鼻、口、咽喉的干燥情况，有助于稀释痰液和排痰；
  • 降低患者上气道阻力和呼吸功：高流量气体使患者不需要用力吸气，能够降低吸气阻力，减少患者的呼吸做功。
当然，HFNC和NPPV还有一定程度的差异，两种氧疗方式各有千秋，适合不同的患者和吸氧环境。
表1 HFNC和NPPV的不同点

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HFNC的适应证和禁忌证
俗话说，东西虽好，还得看用没用对地方。什么时候该用，什么时候不该用，这是大家切实关心的话题。
其实，目前HFNC临床应用的适应证和禁忌证尚无统一的标准，2019版专家共识推荐的HFNC的适应证包括：
  • 轻中度低氧血症（100 mmHg≤血氧分压（PaO2）/吸氧分数（FiO2）＜300 mmHg）、没有紧急气管插管指征、生命体征相对稳定的患者；
  • 轻度通气功能障碍（pH≥7.3）的患者也可以谨慎应用，但要做好更换为NPPV或气管插管有创正压通气的准备。
在此基础上，2020版专家共识指出，符合重型新冠肺炎诊断标准（呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；静息状态下，指氧饱和度≤93%；PaO2/FiO2≤300mmHg）以上的患者，可以考虑使用HFNC。
2021版专家共识并没有专门列举HFNC的适应证，而是对具体的临床场景进行了推荐：

  • 急性Ⅰ型呼吸衰竭：使用HFNC替代COT以降低气管插管率和呼吸支持升级需求；已经接受NPPV的患者，若对NPPV不耐受，可在密切监测下尝试HFNC；

  • 慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并轻中度高碳酸血症（pH＞7.25）：HFNC可作为初始呼吸支持的选择之一；不耐受NPPV的患者，建议使用HFNC；pH＜7.25的患者，不建议使用HFNC；

  • 机械通气拔管后：插管超过24h且具有拔管后呼吸衰竭高危因素的患者，在拔管后使用HFNC替代COT；机械通气拔管后序贯NPPV的患者，继续使用NPPV，若对NPPV不耐受，建议使用HFNC；

  • 外科术后：接受心脏或胸腔手术的高风险和（或）肥胖患者，术后立即使用HFNC替代COT，以减少再插管和呼吸支持升级需求；腹部手术后患者不建议常规使用HFNC；

  • 气管插管预氧合（气管插管前给患者提供氧气，以维持患者短暂窒息过程中血氧饱和度稳定）：不推荐在气管插管预氧合时常规应用HFNC；气管插管前已接受HFNC的患者，预氧合及插管过程中可继续使用HFNC；

  • 气管镜检查：不伴有呼吸衰竭的患者，使用HFNC替代COT预防气管镜操作过程中低氧血症的发生；合并急性呼吸衰竭的患者，HFNC可以作为NPPV的替代用于气管镜操作过程中。

除此之外，2021版专家共识还列举了HFNC在急诊特殊人群中的应用推荐：

  • 免疫抑制：HFNC可以作为免疫抑制合并急性Ⅰ型呼吸衰竭患者初始氧疗选择之一，使用NPPV的患者若对NPPV不耐受，可考虑HFNC替代治疗；

  • 心力衰竭：HFNC可以作为心力衰竭患者初始氧疗选择之一，使用NPPV的患者若不耐受可考虑HFNC替代治疗；

  • 一氧化碳中毒：HFNC可以作为轻度一氧化碳中毒患者初始氧疗选择之一；

  • 舒缓治疗：HFNC可以作为舒缓治疗患者初始氧疗选择之一，对NPPV不耐受的患者可尝试HFNC。

再来说说HFNC的禁忌证，其实这三篇指南的相关内容都差不多，禁忌证主要包括：

  • 心跳呼吸骤停；

  • 重度Ⅰ型呼吸衰竭；

  • 中重度呼吸性酸中毒高碳酸血症（pH＜7.30）；

  • 合并多脏器功能不全。

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HFNC的参数设置
说完了适应证和禁忌证，下面给大家来点干货，看看HFNC的参数怎么设置。相比于NPPV，HFNC需要设置的参数较少，主要包括温度、气体流量和氧浓度。
温度的设置范围一般为31~37℃，主要根据患者舒适性和耐受度进行调节，同时保持一定的痰液黏稠度，使痰液易于咳出。
气体流量的设置范围一般为8-80L/min，氧浓度最高可以达到100%，这两者主要根据患者的呼吸衰竭类型进行设置：

  • Ⅰ型呼吸衰竭：气体流量初始设置为30~40L/min；滴定FiO2维持SpO2在92%~96%，结合血气分析动态调整，若没有达到氧合目标，可以逐渐增加氧流量以提高FiO2最高至100%；

  • Ⅱ型呼吸衰竭：气体流量初始设置为20~30 L/min，根据患者耐受性和依从性调节，如果CO2潴留明显，流量可设置为45~55 L/min甚至更高，达到患者能耐受的最大流量；滴定FiO2维持血氧饱和度（SpO2）在88%~92%，结合血气分析动态调整。

简单来说，I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭的区别在于，前者没有CO2潴留，主要调节氧浓度以达到氧合目标即可，后者存在CO2潴留，因此需要通过调节气体流量，达到CO2清除的目标，同时需要调整氧浓度使SpO2维持在一个相对较低的恒定范围。
不过，用上了HFNC并非意味着高枕无忧了，还需要密切监测，尽早识别出对HFNC治疗反应不佳的患者，以避免延迟呼吸支持升级，从而使临床预后恶化。2021版专家共识指出：
  • 在HFNC开始的1~2h内应密切观察，如果出现任何一个失败预测指标（呼吸频率＞35次/min，SPO2≤88%，SPO2/FiO2与呼吸频率的比值（ROX指数）＜2.85，胸腹部矛盾运动或使用辅助呼吸肌等），应及时进行呼吸支持升级（NPPV或有创通气）；
  • 若使用HFNC 48h呼吸情况仍无改善，仍存在任何一个上述失败预测指标，或ROX指数进行性下降，或血流动力学不稳定，视为HFNC治疗失败，建议升级为有创通气。
那么什么时候可以将HFNC撤除呢，2019版专家共识指出，原发病控制后逐渐降低HFNC参数，如果达到以下标准即可考虑撤离HFNC：吸气流量＜20L/min且FiO2＜30%。
在此基础上，2021版专家共识对撤离HFNC的具体流程进行了推荐：在HFNC撤离过程中，建议先降低FiO2，后降低气体流量，当气体流量降低到15L/min时停用HFNC，改为COT。
图2 HFNC使用流程图
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