（二）小建中汤——腹痛
1虚寒腹痛——赵明锐医案
王某，女，60岁。身形消瘦，胃脘及少腹胀痛三年余，经常隐隐作痛，并有坠胀感觉，喜热，喜按，伴有食欲不振、倦怠无力、易汗怕风。舌淡苔白，脉虚大无力。诊为脾胃虚寒，中阳不足，遂以小建中汤治之，加减化裁，共服本方20余剂，诸证悉愈。《经方发挥》
论：此病有易汗怕风，脉虚大无力，脉虚浮之义，此是外感病。营风疏泄，而卫阳尽泄而失藏，外则营卫不和而经阳汗泄，内则失藏而虚寒，营血之气，根于木气，营气外泄，则木虚而内陷，所以虚寒腹痛，还有坠胀。本条医案，就是新加汤，也能治愈，甚至更快，都不用20剂就能治愈。小建中汤，也能解表。
2虚寒胃痛——赵明锐医案
崔某，女，38岁。食欲不振，食后脘闷腹微胀满、隐痛，吞酸吐酸，日渐消瘦，上述诸证日有发展。数月之后消化更差，每日进食二至三两，食后胃部胀满，疼痛不适，间作呕吐，终于不能坚持工作，住院治疗。经内科诊断为中度胃下垂，并怀疑有恶性肿物，要求中药治疗。患者生育较多，因而气血亏损，素为体弱，更加长期饮食不规律，重伤脾胃之气，致中阳不运，中气下陷，故发生上述诸证，遂投以小建中汤加诚。
桂枝15克白芍15克炙甘草10克苍术6克生黄芪10克饴糖100克（分两煎冲服）。
间服理气健脾汤，两方更替服用，病情日渐好转，共治疗40天，临床证状基本痊愈，出院上班，以后肌肉丰满，一直正常工作。《经方发挥》
论：本条医案，就是典型的生育较多，气血亏损，而枯木贼土。木枯肝病，必克脾土。见肝之病当先实脾，小建中汤，即是疏木而实脾之治也。
《四圣心源》产后根源；盖妊娠之时，胎成一分，则母气盗泄一分，胎气渐成，母气渐泄，十月胎完，而母气耗损十倍，寻常而不过数胎，而人已衰矣。母气传子，子壮而母虚，自然之理也。
本案用小建中汤，非常对症，因为养胎者，总是土养，者者，母之中气。小建中汤，就是建补中的方子，疏木而培土。现在三胎放开了，先不论生育的积极性如何，但体质不同，十月怀胎，总有产后中虚的，可以研究这个方，用来产后恢复。
3虚寒腹胀——赵明锐医案
任某，男，60岁。患少腹胀而且隐痛半年多了，站立起就觉得痛和憋胀厉害，睡卧下就觉得减轻。如乘自行车颠波，少腹部胀痛的更是严重难忍。大便燥结，数日不行，左少腹摸及条块状，累累若盘珠。曾在本县医院检查，怀疑有结肠癌，建议到上级医院进一步诊治，患者怀着试探的心情，来求中医治疗。当时除上述证状外，并有不思饮食，形寒肢冷，身体虚羸，舌淡苔白，脉弱无力。投以小建中汤加麻仁等温补之品以后，腹部胀痛减轻，排便通利，食欲稍增，四肢转温。宗此方未作加减服十余剂以后，诸证消失，唯形体仍瘦，继服调补脾胃之剂以善其后。
结语
1，小建中汤以饴糖为主药。如《医方集解》曰：'昂按此汤以饴糖为君，故不名桂枝芍药而名建中，今人用小建中者，绝不用饴糖，是失仲景之遗意也。”
2，本方治疗胃肠下垂，疗效明显，观察多例，对改善证状较为满意，若和理气健脾汤交替服用，效果更好。
3.本方用量，一般成人量服汤剂，桂枝、白芍、炙甘草都不能低于15克，饴糖100克分二煎冲服。《经方发挥》
论：即然是虚寒腹胀腹痛，为何不用干姜，人参，或者附子。不是肝随脾升吗？为什么却是疏木建中。虚寒不得温燥脾肾吗？为什么用建中汤？就从腹痛论，木陷贼脾。桂枝甘草，升清阳之脱陷，芍药甘草，行血以疏木，此是气血和而木气疏，饴糖甘草，见肝之病，当先实脾。此即是小建中汤。
为什么会大便燥结？可能是胃气不降，则大肠本气之燥盛。左少腹及条块状，累累若盘珠，此是大肠中之燥屎。也正是燥屎壅塞不下，所以站立起来，一变体位，则痛和憋胀厉害。肠中壅满不下，车一颠波，肯定疼的厉害。至于这个便秘，还有点理解不上来。因为各种各样，本案如小便利，那就是风木疏泄。还有就是肠本燥令，肝木疏泄不及，则燥盛秘结。大肠收令，而肝木泄令，又都是相互的，疏泄不及，必燥结当令。本案加麻仁通便，也可桂枝汤加大黄。或许正是肠壅满实，所以不敢以虚寒，而用参附。
脉弱而无力，是肝脾之阳虚。《四圣》脉法，濡弱者，阳气之衰也；濡弱者，也是营血虚衰也。所以此是木枯而贼脾。形寒虚冷，是典型的虚证。木气升发，则营血外达，而卫阳外散，温煦周身。营虚则木枯，肝气虚陷，营血也陷，卫气不出，则形寒虚冷，此是芍药甘草附子汤的病理。土困于木，中气不足，则身体虚羸，浑身无力。肝主藏血，脉弱无力，未必就是血虚，而是阳虚而血郁不行。桂枝升清阳，芍药行营血，疏木而建中。见肝之病，当先实脾，此用饴糖实脾也。
4胃脘痛——胡希恕医案
张某，男，42岁，1966年6月10日就诊。胃脘隐痛反复发作已5年，经检查诊断为“胃黏膜脱垂。”近常饿时胃脘痛，恶寒怕冷，口中和不思饮，大便微溏，日二次行，下肢酸软。先与附子理中汤治之不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故予小建中汤：桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克（分冲）。
服6剂，胃脘痛已，但饿时仍不适，大便溏好转，但仍日二行，再服上方。7月1日复诊，除大便微溏外，余无不适。[《经方传真》1994：38~39]
按语：中焦虚寒，胃络失煦而疼痛。治宜温中寒，缓里急。附子理中汤虽能温中，但无缓急之功，故用之乏效。唯小建中汤辛甘化阳而温里，酸甘化阴而缓急，正中病机，故投之痛已。《伤寒名医验案精选》
论：本案也是表证。久不解表，则隐痛五年，反复发作，表解则里痛也止。
小建中汤的腹痛案，都是隐痛，并且时间长，这是两个辨证点。恶寒怕冷，也是营血虚陷之证。腹中脘痛，不就是水寒土湿吗？为何用附子理中汤，治之不效，这就奇怪了？为何用建中汤治愈？还是那句话，肝家之藏血，行肾家之藏气，所以用桂枝，升清阳之脱陷就可以，肝主藏血，血行则肝气疏，血不行而肝郁，所以用白芍，行血以疏木，桂枝与白芍，行气血之药，气血升达，则木不贼脾，腹痛自已。
为什么用附子理中不效？因为此腹痛者，不是脾肾之湿寒，而是木气之虚陷也，木主疏泄，所以至于为何而虚，那就是无从而知了。本条医案说明，虽然病是虚寒证，而治未必就是扶阳。必竟肝肾主藏，也不是说虚就虚的，而治疏木建中就行，肝随脾升，自然不泄，中气运化，而生气血，则肾自藏气，肝自藏血。这也就是见肝之病，为何必须实脾。一是五行生克，二是土养四脏。肝家之藏血，肾家之藏气，皆脾胃之运化以资生也。
5胃脘痛——张志民医案
患者男性，二十七岁。初诊：一九七二年十月二十五日。有消化道溃疡病史四年。此次为第二次解柏油样大便，住某医院治疗。今便血已止，但胃脘隐痛时时发作，饥时及下半夜痛较剧。服西药制酸剂无效，只能食稀粥。面色白，手足不温，时时气上冲胸，吞酸暖气，纳呆，大便稍结，色略黑，小便不赤，胃脘喜温專按。舌质淡红，苔薄白，脉虚缓。证属虚寒，中阳不足。方用：桂枝9克、白芍18克、炙甘草9克、生姜9克、红枣12克、黄芪12克、饴糖20克（分二次冲）。服五剂。
二诊：十一月二日。服上方两剂时，胃脘痛减半。今胃痛已很轻微，大便色黄。胃纳好转，能食稀饭，手足转温。舌苔薄白，脉仍虚缓。续服上方十剂。
三诊：胃脘痛未再发作，能食软饭，大便色黄，脉转有力。续服上方十剂。《伤寒论方运用法》
论：面色白，脉虚缓，又是亡血之象，木枯而贼土，则脾胃不利，又是隐痛。建中者，以脾胃运化，而生气血，助肝肾之收藏也。
6胃痛——刘文壅医案
陈某，男，43岁，既往胃脘部疼痛7年，夜间更甚，加重10日，大便溏薄，日三行，面黄体瘦，舌淡红，苔薄白，脉细弦。中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒型）。治则：温中补虚，缓急止痛。处方：炙黄芪15g，桂枝10g，炒白芍15g，炙甘草10g，大枣5枚，生姜6g，党参12g，茯苓15g，荜拔6g，炒白术12g，制半夏10g，5剂，水煎服，日1剂。诉服药2剂后，胃脘疼痛即消失，至今未发。
按语：患者慢性胃炎病史达7年之久，呈脾胃虚寒之象，以温中补虚散寒为治疗原则。以黄芪建中汤、大建中汤加减治疗。黄芪建中汤重在补气建中，大建中汤重在温中散寒，故以二方合而治之，取效甚捷。《经方实践录》
论：面黄，面瘦，脉弦细。这三个症，就能确定是木贼克土。另外就看症，主诉胃脘痛。弦细者，此为木气之脉，此为定理。体瘦者，脾虚不能濡养肌肉。木贼则脘痛，疼痛7年，也是隐痛，要是急痛，三天都撑不住。
7胃痛——刘含堂医案
张某某，女，38岁，医院护士。1984年5月9日初诊。两年前因母亲患病而忧虑，后出现上腹部疼痛，在本医院作胃镜检查，确诊为十二指肠溃疡病，服用一段西药，疗效不佳，于是前来求中医治疗。现症：面色苍黄，胃脘部隐痛，每于饥饿时发作，饭后疼痛消失，喜温喜按，纳食减退，倦怠乏力。舌淡，苔白，脉弦细。诊为胃痛（十二指肠溃疡），证属脾胃虚寒，肝木乘胃。治宜温中健脾，抑肝和胃。投小建中汤，处方：桂枝9克，酒白芍18克，炙甘草6克，炮姜6克，生姜10克，大枣6枚，胶饴200毫升。煎服法同上。5剂。
二诊：药后无丝毫疗效，笔者感到意外，反复审察患者临床表现和所用方药，始从脉弦细看出了问题，因弦脉不独主肝木偏盛，且多主水饮，细脉亦主水饮，姑且按脾胃虚寒、聚湿生饮证处理，以观其效。改拟香砂六君子汤加味，处方：白术12克，茯苓15克，清半夏10克，陈皮6克，党参10克，炮姜6克，木香6克，砂仁6克（后下），炙甘草3克，生姜10克，大枣4枚。水煎服，5剂。
三诊：胃脘疼痛明显减轻，继以香砂六君子汤加减，又服20剂，诸症消失。
按：本例为十二指肠溃疡病，其临床表现完全符合中焦虚寒证，用小建中汤治疗是公认的，已故名医秦伯未亦曾大加推崇。而本患者用本方后无效，改用香砂六君子汤后取得疗效。自此之后，笔者治疗十二指肠溃疡属中焦虚寒者多以香砂六君子汤加减而取效。《经方治病经验录》
论：这个每饥饿时发作，饭后消失，这也是一个典型的症状。这应该是饿时土虚，木旺而贼之。土虚木贼之时，会嗜食甘，就是自救之象。易饥多食，也是土虚木贼之象。还有饥饿时心慌烦怒，也是土虚而木贼之象，这也是低血糖的典型症状。
8胃痛——俞长荣医案
刘某，男，50岁，1980年11月25日来诊。胃脘疼痛已20余年，疼痛多于空腹时加重，得食能缓解，遇寒冷季节时发作较频繁，伴微畏风，余无不适。舌淡红苔薄白腻，脉细弦。拟诊为中焦虚寒，营卫不足，久痛入络。治宗叶天士“营虚胃痛，进以辛甘”之旨。处方：饴糖30g，白芍18g，黄芪15g，桂枝9g，当归、木香、炙甘草各6g，生姜2片，大枣5枚。上方服5剂，胃脘疼痛减轻。续服5剂，疼痛缓解。观察半年未见复发。《经方治验消化病》
论：此痛20年，应是表不和，里营郁，木贼克脾，所以腹痛。遇寒加重。另外就是表阳伤，里阴盛，所以腹痛。
9腹痛——孙纪峰医案
戴某某，男性，70岁，因咳嗽、气促、纳差4天伴发热，于2013年10月24日入院。人院诊断：肺部感染。予以抗感染止咳治疗10天，患者咳嗽咯痰已消失，准备出院。但11月4日起连续3日夜间出现腹痛，呕吐伴发热，考虑胃肠炎，予以制酸解痉抗感染无效。11月7日查房，见患者发热，体温38℃，无肢节疼痛。腹诊：腹直肌痉挛，上腹部无压痛。舌淡红，苔白，脉弦细。
中医诊断：腹痛。六经辨证分析：发热，体温38℃，无肢节疼痛，排除太阳病。腹直肌痉挛，属津液亏虚、肌肉失养，为太阴病。舌淡红，苔白，排除三阳病。脉弦细，细主津液不足，弦主寒。六经辩证：太阴病（中虚脏寒）。处方：小建中汤。
芍药60桂枝30 炙甘草15干姜15红枣30生麦芽30
4剂服完，患者症状消失，腹诊：腹直肌变软，痊愈出院。《经方临证指要与医案》
论：这个医案好，腹直肌痉挛，对比脉象弦细。一症与一脉相合，这就是木气之病。春木升发，为阳气初始，阳少所以脉细，木陷则脉弦，弦者，紧如琴弦。木气主升，木陷不升，则横逆少腹，所以腹肌痉挛，此就是虚劳提纲，少腹弦急症。小建中汤，见肝之病，当先实脾，是为建中之义。
10腹痛——刘含堂医案
王某某，男，54岁，干部。1989年10月2日初诊。患者平素体弱，1周前出现腹痛隐隐，喜温喜按，疼痛呈阵发性，到附近诊所服用西药，无效。查其形体偏瘦，精神疲惫，饮食减少，二便自调。舌淡，苔薄白，脉弦而虚。诊为腹痛，证属中焦虚寒，肝木乘脾。治当温中补虚，抑制肝木。以小建中汤加味，处方：桂枝9克，生白芍18克，炙甘草6克，炮姜6克，生姜10克，大枣6枚，胶饴200毫升。煎服法同上案。
服4剂而愈。
按：此例腹痛，系由患者平素中焦虚寒，肝木之气偏盛而乘脾，适于小建中汤治疗。然笔者治疗此类腹痛，多以小建中汤加炮姜，因嫌本方温中力量不足。若单纯为中焦虚寒腹痛，无肝木偏盛，则为理中汤适应证。《经方治病经验录》
论：腹痛脉弦，此为木克其土，小建中汤，疏木而培土也。喜温喜按，也是小建中汤的典型症状。
11腹痛——曹颖甫医案
王右，腹痛，喜按，痛时自觉有寒气自上下迫，脉虚弦，微恶寒，此为肝乘脾，小建中汤主之。川桂枝三钱，大白芍六钱，生草二钱，生姜五片，大枣十二枚，饴糖一两。佐景按：唯吾师以本汤治此寒气下迫之证而兼腹痛者，其效如神。（《经方实验录》）《经方直解》
论：脉虚弦，是木陷之象，营陷而卫气不出，所以微恶寒。此无汗出，所以不是外感的恶寒。微恶寒者，典型的木气下陷之症。症为腹痛，喜按，此木陷克土，小建中汤，疏木而培土。
12小儿腹痛——刘文壅医案
陈某，女，12岁。突发腹中急痛，辗转呻吟痛哭，不呕不吐，经西医儿科以镇痛、消炎药治疗几日后效果不显，经人介绍前来就诊。开始疑为胆道蛔虫症，投以乌梅汤，服药后疼痛未见缓解，斟酌后发现患儿上肢发凉，面色苍白，舌质淡而苔白。中医诊断：腹中急痛（中焦虚寒）。处方：桂枝6g，炒白芍12g，炙甘草6g，生姜6g，大枣4枚，制附子6g，炒山药10g用药1剂后疼痛缓解。原方加党参6g、炙黄芪10g。服3剂后，病情痊愈。
按语：“腹中急痛”往往易误诊，用西药消炎止痛之法不效，中医治以温中散寒而每见奇效。该患儿临床表现符合小建中汤“中气不足，脏寒而腹痛拘急”之证候，故用之效果明显。临床见诸多急性胃肠炎患者初次输液治疗不效，辨证为小建中汤者，用之效果亦佳。
论：为什么是突发的急痛？用乌梅丸，寒热合用，也至少能缓解一下吧，为何无效？没看懂，对于缓痛急者，饴糖是核心药物，为何没看见饴糖？
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