CCI创新周讯 | 心衰管理，一个待挖掘的百亿级市场
“朕劝你们一句，都把自己的心肺肠子翻出来，晒一晒，洗一洗，拾掇拾掇！”《康熙王朝》里的这句台词想必大伙都耳熟能详，《康熙王朝》改编自二月河老师的小说《康熙大帝》。提到二月河老师，大家应该也都不陌生。2018年12月15日，二月河老师因为心衰，离开了我们。
心力衰竭
心力衰竭，是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要的临床表现为呼吸困难和乏力，以及液体潴留（肺淤血和外周水肿），极度影响患者的生存率以及生活质量。全球心衰存量患者数量巨大达5000万，其中中国心衰患者存量病人达1000-1500万。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。常常威胁患者的生命，给个人、家庭及社会增添了巨大的经济负担，每年仅中国直接医保花费达几百亿人民币。
Dunlay SM, et al. Nat Rev Cardiol, 2017,14(10): 591-602.
心力衰竭管理现状
心衰患者在确诊后，总是反复于病情稳定和不稳定的急性恶化之间。而由于心肌没有神经系统感知，导致患者每次都在是出现恶化症状的时候才有感知。从开始恶化到出现症状，相差的时间有20天到30天，当患者意识到恶化时，恶化已经持续过久，造成不可逆的损伤，患者必须要入院进行治疗甚至抢救。据统计，约20%的心衰患者在确诊后1年内死亡，约50%的心衰患者在诊断5年后死亡，生存率低于多种癌症。也就是说，对于大部分没有到晚期的患者来说，心衰的痛点不是初诊，而是确诊后的心衰管理。
心衰管理因为其强痛点，近几十年一直有非常多的医生和公司尝试用各种方法和参数去解决提前预警和管理的工作，但是还没有很好的解决方案。体征检查、体重监测、经胸阻抗等传统指标的监测管理都预警太晚且不可靠，临床试验也无法证实能减少住院，所以还无法作为心衰管理准确的指征。
心力衰竭检测指标的选择
在心衰监测这一市场中，核心头部玩家已经放弃基于症状和体征的技术检测，转而集中在围绕监测左心房压或肺动脉压的有创植入监测展开布局。
绝大多数心里衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。而目前行业专家也将心脏充盈压力作为检测心力衰竭的权威指标，它可以兼具敏感性和特异性。容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节之一。容量状态评估则是容量管理的基础。
充盈压力主要分为心脏左房压和肺动脉压。大约90％的因心力衰竭入院的患者会出现伴随左心房充盈压（LAP）升高的肺充血。左房压的增加是即将发生心力衰竭加剧的最早迹象，远早于临床症状出现之前。当心衰发生后，心衰失代偿会直接导致心脏充盈压（左房压LAP）增加，继而导致肺动脉压（PAP）增加，造成肺毛细血管渗出，心脏功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征。在这个过程中，左房压力升高是心衰失代偿的早期指征，且这个指征不会有太多混杂因素。
阻抗法测定血管外肺水首先由 Pomerantz 等于 1969 年提出。其原理是心、肺、脂肪组织、骨骼的生物电阻抗值是恒定不变的。水的阻抗值较低，而空气的阻抗值较高。动物实验表明阻抗法与重量法所测血管外肺水值具有良好相关性。在多数情况下，胸部阻抗值的下降先于出现肺淤血临床表现与 X 线的变化，因此阻抗法有助于早期监测肺水。现有使用该方法的器械分为有创生物阻抗和无创生物阻抗两种类型，有创的生物阻抗器械通过植入器械经胸阻抗法测量和监测液体环境；无创器械需要使用银/氯化银电极粘合在患者胸前测量，但目前暂无确证。目前的临床环境缺乏简单、快速、准确的无创性检测仪器。
通常心衰患者的肺水含量都会增高，临床上常常通过心衰症状和体征以及和胸部 X 线明确，但此方法存在一些缺点和局限性：如实施不方便，仅限于医院和诊所中进行，对于早期诊断肺水的灵敏度和特异度差强人意，且 X 线具有一定的辐射性。而可植入设备在心力衰竭患者中的应用有着严格的适应征，费用昂贵、技术要求高且需要有创植入，因而限制了在早期识别并处理心力衰竭恶化患者中的应用，目国内外急需可应用于直观进行心衰患者肺水监测的方法。
Sensible肺水测量仪
ReDS™可穿戴肺水测量仪是由以色列公司（Sensible Medical Innovations Ltd.）研制生产的医疗设备，可以定量精确测量心衰患者的肺水含量。ReDS™技术使用波阻抗法测量组织介电性能，发射小功率电磁信号穿过胸腔和肺部，信号相关的特征和信息在穿过组织后被接收，测量结果与其介电性能相关，主要由肺水含量决定。因为肺组织中的液体含量直接决定了测量的阻抗值，液体的百分比（肺部液体含量和总体积的比值）可以被直接计算出来。（图1）
图1. 从军事应用到医疗应用，唯一的体外精确监测肺液容量的技术。ReDS™技术使用波阻抗法测量组织介电性能，发射小功率电磁信号穿过胸腔和肺部，测量肺部阻抗值，计算液体百分比。
美国的ReDS™研究初步结果发现，与临床“金标准”CT测量结果具有很高的相关性（类内相关性（ICC）=0.94）[1]。（图2）
图2. 研究初步结果提示ReDS监测数据与临床“金标准”CT测量结果具有很高的相关性
与生物阻抗型产品对比该试验产品应用低频电流测量身体表面间电阻，除肺水含量外受许多其他因素影响（如：电极位置，身体状态，体脂含量，皮肤水分等）。同时，产品的背心样式设计，以及快速准确的测量结果，可方便心衰患者居家日常使用，利于随时检测肺水变化，从而可根据患者肺内液体容量变化及时进行药物调整，做到“早发现、早干预”，打断心衰发作的恶性循环，防止心脏受到不可逆的损伤，降低患者再入院率和死亡率。同时，该产品又是一款无创性的检测仪器。（图3）
图3. 心衰患者居家使用ReDS监测示意图
目前肺水测量仪已通过 CE 及 FDA 认证，国外上市后的临床数据也显示了其可靠的安全性和有效性。目前，国外已有临床研究证实，使用ReDS的患者，其不良事件发生率以及重复住院率均低于不使用ReDS的患者。相关研究共纳入220名患者，其中80例（36.4%）患者使用了ReDS进行监测，并指导了随后52例（65%）心衰患者的药物调整。与未进行ReDS监测的患者相比，使用ReDS监测患者的30天心血管再入院率较低[2.6% vs. 11.8%, HR: 0.21; 95% CI: 0.05–0.89; P = 0.04]，与无ReDS评估的患者相比，全因再入院率也呈现下降的趋势（6.5% vs.14.1%，HR：0.43；95% CI:0.16-1.15；P=0.09）。[2]
试想，如果当时二月河先生有了这款肺水测量仪，是不是也有底气“向天再借五百年”了呢？
参考文献
[1] Amir, Off er et al. “Validation of Remote Dielectric Sensing (ReDS™) Technology for Quantification of Lung Fluid Status: Comparison to High Resolution Chest Computed Tomography in Patients With and Without Acute Heart Failure.” International Journal of Cardiology 221. (2016) 841-846.
[2] Lala Anuradha,Barghash Maya H,Giustino Gennaro et al. Early use of remote dielectric sensing after hospitalization to reduce heart failure readmissions.[J] .ESC Heart Fail, 2021, 8: 1047-1054.
作者简介
葛坦谛
葛坦谛，CCI四期学员
一位希望在医工结合方面为医患做点实事的前眼科临床医生