2020 ISH全球高血压实践指南...
高血压防治指南是近年来心血管疾病防治领域更新频率最快的指南。自2017年起，相继颁布了《2017年美国成人高血压预防、检测、评估及管理指南》[1]、《2018年欧洲高血压防治指南》[2]、《2018年加拿大高血压指南：成人和儿童高血压的诊断、风险评估、预防和治疗》[3]、《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[4]、《2019年日本高血压管理指南》[5]和《2019年英国国家卫生与临床优化研究所成人高血压诊断和管理指南》[6]，指南的不断更新为包括中国在内的全球高血压防治工作提供了重要参考。
2020年5月6日，国际高血压学会（International Society of Hypertension，ISH）首次独立颁布全球高血压实践指南（以下简称2020 ISH指南），该指南吸收各国指南的优点，制定一部不同于以往教科书式的指南，更像是一部以管理血压为主轴、简明扼要，指导性很强的高血压管理手册，力求通过2020 ISH指南的颁布，加强高血压管理力度，降低高血压带来的巨大的全球疾病负担。本文将对2020 ISH指南的特点、要点及其与其他高血压指南的主要差异进行概述。
纵观2020 ISH指南，我们认为其具有下述两大特点：
1.1 结合经济发展状况，提出两种血压管理标准
2020 ISH指南的最大亮点是基于近年来全球范围内高血压流行病学趋势，即中低收入国家日益增长的高血压相关疾病负担，提出两种血压管理标准：针对高收入国家和地区的血压管理“理想标准”和针对中低收入国家和地区的血压管理“基本标准”。“理想标准”基于高水平循证医学证据，而“基本标准”往往缺乏证据，部分内容仅基于专家共识。两种标准的制订体现了指南制定者对于“降压是硬道理”的追求。
1.2 适用于所有高血压管理人员，简单明了、操作性强
①将高血压分级由原来的3级合并为2级，即原来的1级高血压诊断标准不变，原来的2、3级高血压合并为2级高血压。如此改动，使高血压分级更加简单，但并未改变对患者的危险评估和治疗策略，更易被广大医务工作者接受。
②在健康生活方式干预中，强调减少盐摄入量的重要性，但并未强调具体标准。
③在降压靶标方面，首次提出降压相对值标准，即首先需将血压降低20/10 mmHg，再逐渐达到靶标。
④在药物选择方面，“基本标准”中明确提出可以使用任何可及的具有良好特性的降压药物，即“不管白猫黑猫，抓住老鼠就是好猫”；“理想标准”中明确提出联合用药“四部曲”（详见2.2.4.2）。
值得一提的是，2020 ISH指南发布于新型冠状病毒肺炎全球暴发期间，此前，针对使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system，RASS）阻滞剂的高血压患者对新型冠状病毒的易感性和疾病预后的差异，曾是业界讨论的热点。相信很多人曾经期待，这一在全球抗疫形式下颁布的指南会针对上述问题发表声明，但2020 ISH指南只字未提新型冠状病毒肺炎，这也从另一方面反映出对于该问题，目前尚无足够的证据对既往指南予以修订。
2 高血压诊治要点
2.1 高血压的定义、诊断与评估
2.1.1 高血压的定义
与大多数高血压指南一致，2020 ISH指南将高血压定义为非同日多次重复测量后，诊室收缩压≥140 mmHg和/或诊室舒张压≥90 mmHg（表1）。该定义适用于所有成年人（年龄＞18岁）。与2014 ISH指南[10]相比，2020 ISH指南将正常血压界限调整为130/85 mmHg，与多部指南推荐的120/80 mmHg相比，进一步放宽了正常血压限值。2020 ISH指南继续采用高血压2级分类方法，可操作性更强，有利于使治疗方法与血压水平相匹配，从而优化治疗策略。
2.1.2 血压测量与高血压诊断
2.1.2.1 诊室血压测量和诊断
（1）基本标准：①尽量不要1次就诊即做出诊断（除外血压≥180/110 mmHg且有罹患心血管疾病的证据）；②确诊高血压需要测量2～3次诊室血压，通常间隔1～4周；③每次就诊时连续测量3次血压，每次间隔1 min，结果取后2次测量的平均值；④如果条件允许，应通过诊室外血压监测来确诊。
（2）理想标准：①初步评估：测量双臂血压，如果多次测量后双臂血压差值＞10 mmHg，则采用较高值；如果双臂血压差值＞20 mmHg，则考虑进一步评估；②立位血压：患者有体位性低血压时需评估，老年人或糖尿病患者初次就诊时需评估；③无人看管的诊室血压：可以提供更标准的评估，测量结果通常低于一般诊室血压测量值，但对应的诊断阈值未确定，大多数情况下仍需评估诊室外血压后再次确认。
（3）诊断：2～3次诊室血压测量结果均≥140/90 mmHg，提示高血压。
2.1.2.2 诊室外血压测量和诊断
（1）理想标准：①与诊室血压相比，诊室外血压测量更具重复性，且与高血压导致的靶器官损害（hypertension mediated organ damages，HMOD）和心血管风险事件更相关，可以鉴别白大衣高血压和隐匿性高血压；②如果患者诊室血压测量结果为正常高值或1级高血压（收缩压为130～159 mmHg，舒张压为85～99 mmHg），需通过家庭血压监测或24 h动态血压监测进一步确认血压水平。
（2）诊断：①家庭血压监测，（去除第1天读数后）血压平均值≥135/85 mmHg，提示高血压；②24 h动态血压监测，24 h动态血压≥130/80 mmHg，提示高血压（主要标准），日间动态血压≥135/85 mmHg且夜间动态血压≥120/70 mmHg，提示高血压。
2.1.3 高血压的诊断检查
2.1.3.1 基本标准
①病史：血压水平和相关症状、用药史（降压药物、影响血压的其他药物）、疾病史、吸烟/饮酒史和家族史；
②体格检查：循环系统和心脏、肾脏和甲状腺（是否增大）、体质指数（body mass index，BMI）和腰围、脂肪沉积和皮肤妊娠纹；
③实验室检查：血钾、钠、血肌酐和估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），如果条件允许，应检测血脂和空腹血糖；
④心电图（electrocardiogram，ECG）：评估是否有心房颤动、左心室肥厚、缺血性心脏病等。
2.1.3.2 理想标准
①当怀疑并希望确定是否有高血压介导的HMOD、合并疾病和/或继发性高血压时，应进行相关辅助检查；
②影像学检查：超声心动图、颈动脉超声、肾脏/肾动脉和肾上腺成像、眼底检查、脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）/磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）；
③实验室检查：血白蛋白/肌酐比、血尿酸、肝功能、血醛固酮/肾素比、筛查皮质醇过量的检查等。
2.1.4 心血管危险因素
超过50%的高血压患者合并其他心血管危险因素，以代谢综合征、糖尿病、血脂异常和高尿酸血症最为常见。这些危险因素的存在使高血压患者罹患心脑血管疾病和肾病的风险成比例升高，故所有高血压患者均应进行心血管风险评估。2020 ISH指南基于血压水平和其他危险因素等，将高血压患者分为低危、中危和高危三类，并提出高血压患者心血管风险的简化分类（表2）。
基本标准，
①其他危险因素：年龄（＞65岁）、性别（男性＞女性）、心率（＞80次/min）、体重增加、糖尿病、高低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）/甘油三酯、心血管疾病家族史、高血压家族史、早发性更年期、吸烟、社会心理因素或社会经济因素；
②HMOD：左心室肥厚（有ECG证据）、中重度慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）[eGFR＜60 ml/（min·1.73m2）]以及其他检查方法发现的器官损害；
③合并临床疾病：既往有冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周血管疾病、心房颤动、CKD 3期及以上。
与2014 ISH指南相比，2020 ISH指南采纳了欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（European Society of Cardiology/European Society of Hypertension，ESC/ESH）指南中的HMOD定义，其是指由血压升高引起的动脉血管系统和/或其供应器官在结构和功能方面的改变。HMOD的诊断，一方面可指导低/中危患者重新评估心血管风险，以决定管理策略；另一方面，虽然其对高危患者的风险评估改变不大，但医生可根据降压药物对HMOD的影响，优先选择靶器官保护性药物。
2.1.5 加重或诱发高血压的因素
一些药物或物质可能会引起血压升高，在某些患者中可能会对抗降压药物的作用，如非甾体抗炎药、口服避孕药和三环类抗抑郁药等。研究表明，患者服用相关药物时，平均血压会有不同程度的升高。但这些药物或物质对血压的影响具有较大的个体差异，故2020 ISH指南建议，应对所有患者（确诊高血压或有高血压风险）筛查可能加剧其血压升高或干扰降压药物降压作用的物质，必要条件下，予以减少或消除应用。
2.2 高血压的治疗
2.2.1 非药物治疗
对于所有高血压患者，生活方式干预均作为一线推荐，包括膳食调整（如减少盐、饱和脂肪酸、反式脂肪酸等摄入，食用健康食品，适当饮用健康饮品）、戒烟限酒、规律运动、减轻压力、控制体重、减少在低温和空气污染环境中的暴露等。对于缺少循证医学证据的保健品、替代疗法或中草药需慎用。
2.2.2 启动降压药物治疗的时机
①对于合并心血管疾病、CKD、糖尿病或HMOD的1级高血压（血压为140～159/90～99 mmHg）患者，应在确诊后立即启动药物治疗；
②对于2级高血压（血压≥160/100 mmHg）患者，均应立即启动药物治疗；
③对于不合并心血管疾病、CKD、糖尿病和HMOD的低至中危的1级高血压患者，如果生活方式干预3～6个月后血压仍未得到良好控制，应启动药物治疗（此条推荐在基本标准为不存在药物紧缺的情况下的推荐；若存在药物紧缺，则推荐50～80岁的患者尽可能启动药物治疗）。
2.2.3 血压控制目标
应尽可能在3个月内达到降压目标。
2.2.3.1 基本标准
血压下降≥20/10 mmHg，最好应＜140/90 mmHg。
2.2.3.2 理想标准
①年龄＜65岁：目标血压＜130/80 mmHg，但应＞120/70 mmHg；
②年龄≥65岁：目标血压＜140/90 mmHg，应根据患者个体情况设定个体化血压目标值。
2.2.4 降压药物的选择
2.2.4.1 基本标准
①使用任何可获得的降压药物；
②若无单片复方制剂或不能负担，可以采用药物自由联合；
③若无噻嗪样利尿剂，可以使用噻嗪型利尿剂；
④若无二氢吡啶类钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）或患者不能耐受，可使用其他药物代替（如非二氢吡啶类CCB）。
2.2.4.2 理想标准
（1）对于低危的1级高血压、高龄（≥80岁）或身体虚弱患者，可单药治疗。
（2）若不符合上述单药治疗条件，可按照下列步骤选择降压治疗方案：
①两种药物小剂量联合治疗（最大推荐剂量的1/2），优选RAAS阻滞剂＋CCB；
②两种药物全剂量联合治疗；
③三药联合治疗，优选RAAS阻滞剂＋CCB＋利尿剂；④三药联合＋螺内酯或其他药物。
2.2.4.3 β受体阻滞剂的使用
对于合并特定适应证，如心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、心房颤动、妊娠或有妊娠计划的年轻女性，任何治疗步骤均应考虑使用β受体阻滞剂。
2.2.4.4 存在合并症的高血压患者的药物降压治疗
（1）高血压合并冠心病：①血压≥140/90 mmHg应进行降压治疗，目标血压值＜130/80 mmHg（老年患者目标血压值＜140/80 mmHg）；②一线治疗推荐使用RAAS阻滞剂或β受体阻滞剂±CCB。
（2）高血压合并脑卒中：①血压≥140/90 mmHg应进行降压治疗，目标血压值＜130/80 mmHg（老年患者目标血压值＜140/80 mmHg）；②一线治疗推荐使用RAAS阻滞剂、CCB和利尿剂。
（3）高血压合并心力衰竭：①血压≥140/90 mmHg应进行降压治疗，目标血压值＜130/80 mmHg（但应＞120/70 mmHg）；②一线治疗推荐RAAS阻滞剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素，若血压控制不佳，可使用CCB；③血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）可替代RAAS阻滞剂用于射血分数减低的心力衰竭合并高血压患者的治疗。
（4）高血压合并CKD：①血压≥140/90 mmHg应进行降压治疗，目标血压值＜130/80 mmHg（老年患者目标血压值＜140/90 mmHg）；②一线推荐RAAS阻滞剂，可以使用CCB，如eGFR＜30 ml/（min·1.73m2），可使用袢利尿剂。
（5）高血压合并慢性阻塞性肺疾病：①血压≥140/90 mmHg应进行降压治疗，目标血压值＜130/80 mmHg（老年患者目标血压值＜140/90 mmHg）；②β受体阻滞剂应在特定（如冠心病、心力衰竭）患者中使用。
（6）高血压合并糖尿病：①血压≥140/90 mmHg应进行降压治疗，目标血压值＜130/80 mmHg（老年患者目标血压值＜140/90 mmHg）；②一线推荐RAAS阻滞剂，必要时使用CCB或噻嗪样利尿剂。
（7）高血压合并高脂血症或炎症性风湿病：优先使用RAAS阻滞剂和CCB。
2.3 特殊类型高血压
2.3.1 难治性高血压
2.3.1.1 定义
在应用了最佳剂量或最大耐受剂量的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂），并排除了假性难治性高血压、药物导致的高血压和继发性高血压之后，诊室血压仍＞140/90 mmHg。
2.3.1.2 治疗建议
①健康行为和生活方式改善；
②优化利尿剂的使用；
③对于血钾＜4.5 mmol/L、eGFR＞45 ml/（min·1.73m2）的患者可以考虑使用螺内酯作为第4种药物；
④（理想标准）由专业人员进行患者管理。
2.3.2 继发性高血压
2.3.2.1 定义
由特定原因引起的高血压。
2.3.2.2 患者筛查
①高血压发病年龄＜30岁，无危险因素；
②难治性高血压；
③近期突发难以控制的高血压；
④高血压急症；
⑤有继发因素的临床线索。
2.3.3 妊娠期高血压疾病
2.3.3.1 分类
既往高血压；妊娠高血压；子痫前期；子痫；HELLP综合征。
2.3.3.2 血压测量
①基本标准：诊室血压测量；
②理想标准：动态血压监测或家庭血压监测。
2.3.3.3 检查
①基本标准：尿液分析、血细胞计数、肝酶、血细胞比容、血肌酐和血尿酸。妊娠早期（既往肾脏疾病）和妊娠第二程监测蛋白尿，若＞1＋，则检测尿白蛋白/肌酐比值。
②理想标准：超声检查肾脏和肾上腺，血浆游离肾上腺素，子宫多普勒超声。
2.3.3.4 患者管理
①轻度高血压：血压持续＞150/95 mmHg，应行药物治疗；血压持续＞140/90 mmHg，既往高血压合并妊娠高血压、妊娠期间伴有亚临床靶器官损害的患者均应行药物治疗。首选甲基多巴、β受体阻滞剂和二氢吡啶类CCB。
②重度高血压：收缩压＞170 mmHg和/或舒张压＞110 mmHg，静脉注射拉贝洛尔，口服甲基多巴或二氢吡啶类CCB，避免使用硝普钠。
③妊娠高血压或子痫前期患者的分娩：妊娠37周的无症状患者可分娩；若患者有视觉障碍、凝血功能异常应加快分娩。
④产后高血压：不推荐使用甲基多巴。
⑤哺乳期：首选长效CCB，不推荐使用阿替洛尔、普萘洛尔、硝苯地平。
2.3.4 高血压急症
2.3.4.1 定义
血压突然和显著升高，同时伴有急性靶器官损害，一般需要紧急静脉降压治疗。若无急性靶器官损害，则认为不是高血压急症。
2.3.4.2 表现形式
恶性高血压；高血压脑病；高血压血栓性微血管病；脑卒中、急性冠脉综合征等其他表现。
2.3.4.3 治疗
①应尽快降低血压以避免或延缓靶器官损害的发生；
②目前大多数建议均基于专家共识，缺少强有力的证据；
③急性靶器官损害的类型是首选治疗方案的主要决定因素；
④对于所有的高血压急症，拉贝洛尔和尼卡地平都是安全的。
2.3.5 族群、种族与高血压
2.3.5.1 非洲人群特点
①高血压发病和靶器官损害发病人群更年轻，难治性高血压、夜间高血压发生率更高，肾脏疾病、脑卒中、心力衰竭和死亡的发生风险更高；
②生理特点包括RASS被抑制、肾脏排钠功能改变、心血管反应性增强和血管过早老化。
2.3.5.2 非洲人群高血压的管理
①18岁以上成年人每年进行高血压筛查；
②调整生活方式；
③一线使用单片复方制剂，如CCB＋噻嗪样利尿剂或CCB＋血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）；RASS阻滞剂首选ARB。
2.3.5.3 亚洲人群高血压特点
①高血压患者对盐敏感并伴有轻度肥胖的可能性更大；
②更易患脑卒中和非缺血性心力衰竭；
③清晨高血压和夜间高血压较欧洲人群更常见。
3 与其他高血压指南的主要差异
整体而言，2020 ISH指南充分借鉴了既往指南具有高证据级别的推荐，其与既往高血压指南最大的区别在于提出了两种血压管理标准和更好的操作性，主要差异比较见表3。
相信2020年ISH颁布的这一立足当下全球高血压发病流行病学特征、结合不同国家和地区医疗资源和条件、强调降压是硬道理的全球高血压实践指南，会对全球不同地区，包括我国高血压的防治工作，产生进一步深远影响。
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