骨科精读 | 髋臼骨折微创固定容易出现并发症？这些技巧一定要学会！

——特征——

高能量损伤→复杂髋臼骨折：

1、创伤重、骨折移位明显、不稳定

2、手术操作复杂、难度大、并发症多

3、单一手术入路复位和固定均十分困难

是创伤骨科的难点之一

闭孔斜位片：（重点观察前柱、后壁）

髂骨斜位片：（重点观察后柱、前壁）

——髋臼骨折CT检查重要性——

1、显示常规X线不能显示的骨折，有助于诊断；

2、可以清楚的显示关节内的碎骨块；

3、显示关节面压缩、程度；

4、精确显示骨折移位程度；

5、定量显示后壁缺损情况；

6、有助于术后分析。

——髋臼骨折手术治疗指征——

1、骨折移位 ＞3mm；

2、合并股骨头脱位或半脱位；

3、关节内游离骨块；

4、CT后壁骨折缺损 ＞40%；

5、移位骨折累及臼顶；

6、无骨质疏松。

——髋臼手术禁忌症——

1、不能耐受手术者；

2、严重骨质疏松者 ；

3、局部感染者；

4、严重多发伤处于休克状态；

5、局部有软组织问题；

——复杂髋臼骨折——

一、手术入路的选择；

二、复位固定的技巧；

三、微创理念的应用；

一、选择合适手术入路的重要性 

1、复杂髋臼骨折：累及髋臼双柱、局部创伤重、骨折复杂、移位明显且不稳定、解剖复杂、位置较深，所以手术难度大、并发症多

2、手术目标：解剖复位、牢固固定、早期功能锻炼以期获得最大程度的关节功能

选择合适的手术入路获得良好满意的术中暴露——基本前提

手术入路的选择

常用髋臼手术入路：

1、后入路（Kocher-Langenbeck入路）

2、髂腹股沟入路（ Letournel 入路）

3、联合入路（ K-L入路+髂腹股沟入路）

4、 stoppa入路、大转子截骨入路

5、髂骨入路（ Letournel 入路）

6、扩大的髂股入路

7、“Y”形入路、S-P入路

我们通过改良联合入路，采用后方K—L入路联合前方髂腹股沟微创入路（即为改良的前后联合入路）治疗复杂髋臼骨折。

单一手术入路 缺点

1、难以完整的显露骨折

通过前方入路仅可显露前壁、前柱

通过后方入路仅可显露后柱、后壁

后方K—L入路联合前方髂腹股沟微创入路：

前方入路有限的显露前壁、前柱和后方入路可良好地显露后柱、后壁可以前后沟通。

该入路优点：

1、前方暴露范围有限，减少软组织损伤，

2、避免前后联合入路创伤大，

3、骨折复位率与前后联合入路相当，

4、避免单一手术入路缺陷  ，

5、手术时间短、出血少、

6、复位满意、固定牢固。

最终最终疗效较好，最大限度恢复功能

二、复位固定技巧：

1、需检查和处理关节腔的游离骨块, 必要时可将股骨头脱位，显露（关节内）游离骨块，复位时以股骨头为模板。较大的骨块用可吸收钉，拉力钉或用钢板跨越固定小骨片固定困难且不影响关节面完整性者,可摘除。

2、压缩、塌陷性骨折：移开大的骨块显露压缩的骨块

复位压缩骨块：以股骨头为模板，如骨质缺损明显需植骨。

3、复位困难：复位困难时不要强求一次复位成功，可逐渐施加力量使骨折顺应而复位。

a  粗隆部前向后穿入斯氏针/Schanz针骨牵引

b 借助特殊骨盆复位器械

顶棒、Farabeuf齿钳、Matta钳、“双螺钉技术”

“双螺钉技术” ：骨折两侧拧入皮质骨螺钉，复位钳卡住钉尾复位。

注意：a 两点复位的螺钉要打在坚强骨质上，螺钉最好用钢制的4.5mm螺钉；b 最好穿透两层皮质，以增加复位时的抗拔出力；c 螺钉放置的位置不要影响钢板的位置。

复位钳的利用

两点复位后钢针、螺钉及重建板固定

4、熟悉解剖结构，钢板充分塑形（2把弯钳插入钢板两端孔内塑形可能更方便），沿骨盆界线放置固定，增加固定强度，减少骨折再移位的可能。

三、复位固定中微创理念的应用

微创：1、技术名词，目前没有一个准确的定义;

2、是现代医学外科手术治疗应用的特点，是在手术治疗过程中只对患者造成微小创伤、术后只留下微小创口的技术，是相对传统手术的科技成果;

3、四大特点：切口小、创伤小、恢复快、痛苦少;

4、微创手术是高科技带来的医学革命!

微创治疗的方法

1、闭合复位微创前柱螺钉固定

2、微创复位后柱螺钉固定

3、王钢的设计：螺钉导向器

微创复位前路插板固定（本报道）

后入路：K-L入路解决后柱、后壁/柱骨骨折移位并用重建板固定

前入路：通过间接复位前柱或前壁插板固定

插板

1、切口

2、通道及方向、技巧

3、固定螺钉的顺序

4、插板注意事项：曲髋、死亡动脉

后方K—L入路联合前方髂腹股沟微创入路治疗复杂髋臼骨折：

2、一般先选择骨折移位大、粉碎较严重的后柱后壁骨折一侧

3、常先采取Kocher-Langenbeck后入路切口，改半俯卧位；

切口：髂后上棘外下4cm处→经大转子顶点→ 垂直向下约5cm， 显露后柱后壁骨折

4、 以骨撬分别放在髂棘、坐骨大切迹、坐骨小切迹，显露后柱后壁骨折

5、根据ＣＴ情况探查关节腔，清除关节内的碎骨片；

6、a:解剖复位髋臼后柱及后壁；b:以重建钢板固定  c:纱布填塞切口  d:行C型臂透视了解前壁或前柱骨折复位情况；

7、后柱后壁解剖复位后，由于关节囊完整，前柱一般都能自然复位，对于后柱复位后，前柱骨折移位仍明显且复位该部位能明显修复整个髋臼的解剖序列和减少术后并发症的枢纽部位作为前入路的切开部位。前入路微创切口沿髂耻嵴插板，行前柱重建钢板内固定；

8、若采取前路髂腹股沟入路，改半仰卧位；

切口：髂嵴和耻骨联合上；2 cm 两部位取切口；腹股沟区域不予切开显露

9、根据需要分别暴露前壁及前柱骨折部位：术中注意避免损伤髂腰肌及股神经束、髂外血管、精索或圆韧带死亡冠动脉

10、沿髂耻嵴插板，在耻骨上支用2枚螺钉固定，维持前柱,前壁解剖序列连续性，再髂骨上固定另一枚螺钉，起到断端加压作用。

术后处理

1 、冲洗、双切口引流24～48h；前切口可用皮片引流

2 、常规抗生素应用3～5天，根据病情及时停药；

3 、术后第2天低分子肝素钙5000IU皮下注射7～10天；

4  、联合下肢循环泵预防下肢深静脉血栓形成；

5 、术后3天开始行CPM关节功能锻炼， 2周后恢复关节主动屈伸活动，4-6周拍片明显骨痂出现后双拐保护下部分负重，骨折愈合后可正常负重行走。

——典型案例——

微创插板病历后路有限切开，结合前路微创插板内

文章整理自河南大学附属郑州市骨科医院 王爱国   李兴华老师的课件！

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