注意！这类糖尿病患者的糖化血红蛋白结果很可能“不靠谱”

*仅供医学专业人士阅读参考

一探究竟！

案例回顾

上午的工作十分顺利地接近尾声。这时，拿到报告的实习医生突然喊我：“老师，快过来看看这个患者的报告！”
我急忙走到电脑前，一眼就看到了那个醒目的数字——“糖化白蛋白（GA）60%”！
我们都知道，中国人群GA正常值参考范围为11%~17%[1]。这个数值怎么这么高，究竟什么情况？
虽说我院是以糖尿病诊疗为主的综合性医院，大部分患者都是2型糖尿病患者，我也是做了那么多年的内分泌科临床医生，但这么高的GA数值还是第一次看到。

临床信息

我们很快冷静下来，按照流程先复查结果，并联系检验科调出反应曲线。复查结果还是一样高，反应曲线也没有问题，因此，排除了由于检测系统的偶然误差造成的结果偏差。
同时，我们从检验科信息系统（LIS系统）中找出患者近一段时间的其它检测结果。
该患者为66岁男性，从2020年5月开始在我院看门诊，患者近三个月的血糖控制非常不好，家用血糖仪自测空腹血糖和餐后血糖都比较高，在我院7月21日检测餐后2小时血糖为35.55mmol/L，8月5日空腹血糖为13.80mmol/L，餐后2小时血糖为21.89mmol/L。
血常规结果显示白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板均下降明显，肝功能结果显示总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶均升高，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶均正常，同日检测的糖化血红蛋白（HbA1c）为12.0%。
患者既往有肝硬化、糖尿病、冠心病、高血压等病史。
图1 患者相关检查结果

案例分析

面对现有的临床资料，为了找出患者GA明显升高的原因，我们对信息进行了梳理：

01

患者的HbA1c与GA结果不相符

我们知道HbA1c主要反映2-3个月血糖的平均水平，是评价2型糖尿病血糖控制的金标准，而GA主要反映近2-3周的血糖平均水平，是反映血糖近期变化及监测治疗效果的比较好的指标。
研究表明，在2型糖尿病患者中，GA约是HbA1c的3倍[2]，而这个患者的GA测定值大约是HbA1c的5倍，显然是有问题的，那么GA和HbA1c的值哪个是可信的呢？

02

患者有肝硬化

这是一个非常重要且有价值的信息。
正常肝脏功能可以帮助维系机体血糖水平的相对稳定，而肝硬化患者肝功能受损，可引起糖代谢紊乱，出现糖耐量异常甚至糖尿病。慢性肝病，尤其是肝硬化后，肝脏功能受损严重，会出现白蛋白转化异常，出血、脾功能亢进导致贫血等情况。

03

HbA1c测定值受血红蛋白更新速度影响

HbA1c是血红蛋白与葡萄糖共价反应产生的不可逆结合产物，因此其测定值受血红蛋白更新速度影响，任何缩短红细胞寿命的因素如溶血性贫血、活动性出血等，均可能导致HbA1c测定值低估实际血糖水平。
有报道指出，肝硬化患者中，肝脏功能可能处于失代偿期并合并脾功能亢进、消化道出血、失血导致骨髓加速造血，血红蛋白更新速度加快，因此会产生肝硬化患者的HbA1c偏低于非肝硬化人群的情况[5]。
在临床工作中，对于肝硬化合并贫血的患者选择监测血糖的指标时，不宜采用HbA1c[3]。我们从血常规报告可以得知，这位肝硬化患者合并贫血，外周血有核红细胞增加，结合患者近2个月的血糖水平都较高，空腹血糖平均值在16mmol/L左右，餐后血糖平均值在25mmol/L（血糖平均值主要根据患者自测使用的POCT血糖仪得到的结果），而他的HbA1c是12.0%，有可能低估了近2-3个月的平均血糖水平。

04

GA的测定值会受到血清白蛋白半衰期的影响

GA是血清白蛋白和葡萄糖发生非酶催化的糖化反应所形成，GA的测定值会受到血清白蛋白半衰期的影响。
有研究表明[4]，同等血糖水平，白蛋白更新速度减慢（如肝硬化、甲状腺功能减退等）的疾病GA水平呈高值，特别是血清白蛋白较低的时候用GA评估血糖水平会导致明显偏高，可高估约12%。
此患者因肝硬化导致低蛋白血症，同时白蛋白代谢速度减慢，因此呈现一个与血糖不相符的较高的GA测定值，但这个较高的GA测定值并不能真实的评估患者近2-3周的平均血糖水平。
综上所述，结合患者的实验室检查结果和临床诊断，并查阅相关文献后，我们搞清楚了该患者GA是HbA1c结果5倍的原因：因为肝硬化患者的GA结果可能被高估，而HbA1c的结果可能被低估。

总 结

  • 应用GA筛查糖尿病时，需详细询问病史、明确患者是否有慢性肝病肝硬化史。
  • 应用HbA1c和GA评估肝硬化患者近期血糖水平时，需注意贫血及低蛋白血症情况，综合考量各项指标，方可对肝硬化伴高血糖患者的血糖水平做出正确评价。
参考文献：
[1]中国2型糖尿病防治指南（2017年版）. 中华医学会中华糖尿病杂志2018;10(1).
[2]糖化白蛋白与糖尿病筛查和诊断的研究进展. 中华糖尿病杂志2013;5(1).
[3]糖化血红蛋白、糖化血清白蛋白在肝硬化伴高血糖患者中的应用价值. 中华内科杂志2015;54(6).
[4]Clinical impact of glycated albumin as anotherglycemic control marker. Endocrine Journal 2010;57 (9):751-762.
[5]肝硬化失代偿期并脾功能亢进的糖尿病患者HbA1c水平分析.实用糖尿病杂志,2017;13(1):58-59.
[6]糖化清蛋白/糖化血红蛋白比值在5种肝脏疾病中的测定分析. 国际检验医学杂志. 2013;34(18):2400-2401.
本文首发丨检验医学网
责任编辑丨曹前
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