实习医生倒计时 | No.42 向死而生

“小黄人”

实习医生倒计时第42周：向死而生

在《存在与时间》中，海德格尔用理性的推理详细的讨论了死的概念，并最终对人如何面对无法避免的死亡给出了一个终极答案：生命意义上的倒计时法——“向死而生”。

直面死亡

相对于其他的同学，至今我值班的日子里面还没有遭处理病人死亡，更多的是听说以及旁观。

我是没有资格去讨论这个问题。但见了很多危重及濒死的病人，表达倾诉的欲望止不住，所以想这周讨论这样的话题。

曾有老师讲过这样一段话：“评价一个医院的好坏，不能单单看病患的死亡率。实力强大的医院敢于去接手他院不收的病人，而代价就是病患死亡率的提升。”

这是我在感染科见习听到的一段话，如今我在感染科实习，对这段话印象更加深刻，这就是百年医院的担当。

急性肝衰竭

急性肝衰竭的定义是：急性起病，无基础肝病史，2周内出现II度以上的肝性脑病为特征的肝衰竭临床表现。

急性重型乙肝肝炎相当于急性肝衰竭，而这样的病人，随着乙肝疫苗的广泛普及，乙肝“两对半”检测项目的推广以及抗病毒药物的发展，越来越少，越来越少。据老师描述，急性肝衰竭的病人一年也碰不着几个。

而我们这周就碰上了。

343床就是这样的病人，29日急诊入院，入院的时候还对答切题；30日下午还能回答问题，晚上就陷入昏睡，31日凌晨就深昏迷，上午瞳孔散大，家属放弃治疗，接回家中。

急性重症肝炎的典型过程，来势汹汹，不给医生任何机会。入院时凝血酶原时间就已经是正常值上限的两倍，随时可能出现颅内出血。

教科书上对于急性肝衰竭病程的要求是两周内，而患者病程发展的时间就一周。

周主任在收治入院的时候就反复和家属交待病情。

“别看他现在还能可以和你对话，状态还好，很有可能明天就昏迷，不省人事。你们一定要做好心理准备”

反复和病人的兄弟、儿子交待病情，说明情况，希望得到家属的理解。

最终家属虽然很难接受健康的一个人在短短一周内就没有的事实，但也明白医生尽力了。

后来医生复盘这个63岁急性肝衰竭的病例，实验室检查乙肝核心抗体IgM异常高，提示乙肝病毒近期感染；主任追问出两三个月前有冶游史（不正当男女关系），排除血液传播、母婴传播等其他传播途径，时间符合乙肝病毒的潜伏期。

流行病学、血清免疫学以及病原学都证实符合乙肝急性感染。

最近该病人又由于发热自行服用泰诺等感冒药，内含对乙酰氨基酚，此成分本身具有肝损。

若是对于正常的肝脏，正常剂量的对乙酰氨基酚，人体是可以耐受的。可对于乙肝病毒急性感染的肝脏，正常剂量的对乙酰氨基酚变成了压垮骆驼的最后一根稻草，诱发了急性肝衰竭。

于是乎“男人都是下半身思考的动物”的感慨在房间中传开，很不幸，我是那房间唯一的一个雄性动物。

玩笑冲淡了病人离世的失落。

谷雨

“雨生百谷”故名谷雨，可四楼的“谷雨”却失去春天的希望，胃肠道肿瘤复发伴肝功能损害，肿瘤转移可能。

这不是我的病人，只是在值班那天晚上，在录入新病人病史信息的时候，不经意间听到了主任和病人家属的谈话。

主任是胃肠外科，418床的肿瘤是便是他主刀的，这次也是来看望自己的老病人。

坦白来讲，这番谈话并没有很多对治疗结果有意义的信息，大致上是了解家属的需求和病情的分析告知。

“医生，他并不知道自己的病情的，我们都瞒着他，不希望他想太多”

“你们是瞒不住他的，他不是七老八十的脑袋糊涂的，他读过书，脑子聪明着呢！”

“可他现在都还不知道呢！”

“手术前的放疗，要到特定的房间，要接触特定的机器。他怎么可能不知道呢？你们是瞒不了的”

“我们都没有告诉他肿瘤复发，只是跟他说过来看病”

“他其实是知道，只是他不愿意接受，所以不想、不说；或者是不愿意你们操心，所以装作什么都不知道。这样的人我见得多了”

……

“医生，他明确和我们说不愿意吃太多的苦，他最后这几个月会遭受很大的罪吗？他还能坚持多长日子啊”

“他现在还很年轻，不像老年人，心肺功能不行，很快就走的。可能会坚持很长时间，但是也不排除短时间肝功能不行，就很快肝昏迷”

“我们不希望他吃太多的苦，你说之后的治疗还要开展嘛”

“你们也别因噎废食，现在他的情况还挺好的，必要的治疗还是需要的，不要这么早就放弃了呀”

……

“医生，为什么这次肿瘤会复发啊？”

“这种肿瘤，年纪越轻，预后越不好。手术所有的标本都提示切缘阴性，清扫的淋巴结多数都是阴性的。这次复发来势汹汹，谁都不清楚。肿瘤中有很多我们现在还是很不了解”

……

“医生，我们能不能一直打麻醉，让他昏睡着，这样他就没有那么痛苦了。”

“我们必要的情况下，可以给他麻醉，但我们不能一直让他昏睡，在中国，安乐死是违法的，我们不能这么做。”

“那他这样太痛苦了啊，现在早期的腹胀，他就忍受不了了。”

“人的求生欲是很顽强的，你们也要做好准备。”

……

我想到第二季《人间世》中最后一集“暴风雪”，或许这集纪录片会很好解答患者家属所有的问题。

很多时候，医生手上所有的牌都打了出去，可结局仍不理想。

只存在于交班记录本上的死亡

我第一次在感染科值班，值班当天要巡视所有的危重病人。

245床是一个状态很不好的病人，人很黄，典型的皮肤巩膜黄染。

翻看病史才知道他从今天3月份入院就一直住到现在，输血记录提示几乎每天都在输血，维持生命。

我值班的那天，血库没有血。当天值班的老师低声说了句“估计就这几天了”。

我明白老师的意思，也做好半夜起床的准备。

最后，夜无殊。

次日，值班同学凌晨1点起床拉直线心电图。

最后，245床凌晨1点左右宣告死亡。

从交班记录本中，我所能得知的就只有这些。

突如其来的死亡

这是个没有出现在交班记录本上的病人，我对于他所有的了解只是来自实习同学的传闻中。

早交班结束，在三楼办公室准备查房的我，从同学口中得知二楼有病人死亡。说是胸外按压的时候，肢体都已经凉了。

最后病人家属办理了自动出院，便没有了任何消息。

我只能从病史系统中略微了解到这个病人是霍奇金淋巴瘤复发，发热住进感染病区，最后是由于呼吸衰竭死去。

所以的发生一切隔着一层楼，就如同隔了一个世界。

桂老师对比不同病区的死亡：感染科的病人的过程会很漫长，血液科和心脏病区的病人死亡往往是突如其来。

而我想到内科教科书中的一句“患者病情很少突然恶化，而多是临床医生突然发现”。

知易行难。

等待死亡

“等死”这个字眼，谁都不愿提及。即便家属询问，医生也会用其它的字眼代替：

“我们尽力，剩下就看他的造化”、

“希望不大”、

“你要准备好最坏的结果”

……

306床最后24小时所经历的，我都看在眼中。

这是我在感染科值的最后一次夜班，等待一个老人的离去。

周四交班，危重病人306床的状态一切都好，为此我还松了口气，想着夜班应该不会有多少波折，后来才知道这是回光返照。

早上10点，考虑306床腹部膨隆，有大量腹水，于是腹部穿刺置管引流腹水1500mL。

昨天尿量正常，而今天至今无尿，于是插上导尿管，只引出30mL的尿液。四肢一直湿冷，就连测毛糖的一滴血也需要费上很大劲才能挤够。

早上11点，已经呼之不应，没有意识。下午1点的血气分析提示血液pH 6.8，报了危急值，提示呼吸性酸中毒，血氧饱和度跌倒60-80%。

请呼吸科，急诊ICU，重症医学以及麻醉科会诊，最终征得家属家属同意，呼吸急插管，呼吸机辅助呼吸，多巴胺维持心率和血压。

心率到140-150，血压仍然110/40，呼吸机呼吸频率设定为18次/分，而患者实际呼吸频率仍30-40次/分。

就这样，一直维持这样的状态，直到心率逐渐降至90，降至60，降至30，最终一条直线。

最终，周五上午11点28分，宣告死亡。

呼吸机只给他续了不到一天的时间，没有给他带来任何转机。

306床本身是由于“发热待查”收治入院，血培养的结果提示是肺炎克雷伯菌感染，药敏培养结果提示对几乎所有的抗生素有耐药性，这才令医生棘手的。

医生基本上没有招，这一次我才真正意识到临床上“超级耐药菌”的危害，眼睁睁看着病人等待死亡。

向死而生

市面上关于“死亡学”的书籍有很多，教人如何面对死亡。

如果我有选择的话，我愿意选择没有痛苦的死亡，如果只是维持生命，千万不要气管插管。

子曰：“未知生焉知死”

翻译过来便来就是认真度过每一天，对于死便也从容，知生知死。

“一个人的一生应该是这样度过的：当他回首往事的时候，他不会因为虚度年华而悔恨，也不会因为碌碌无为而羞耻”

——保尔·柯察金

选自《钢铁是怎样炼成的》