卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医诊疗方案 （试行） 胸痹（心绞痛、心肌梗死）中医诊疗方案

一、卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医诊疗方案（试行）

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）。

（1）以心前区疼痛、憋闷、短气为主症。表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位，时作时止、反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过30分钟，休息或服药后可缓解。多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍白、自汗等。临床以气虚、阳虚、阴虚、血瘀、气滞、痰浊的病机为多，可见相应的舌象、脉象。

（2）中年以上人群多见，常因劳累、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素诱发。部分无明显诱因或安静时发病。

2．西医诊断：根据中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》（中华心血管病杂志，2007，35（4）：295～304）。

不稳定性心绞痛有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在2O分钟以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅲ级以上；③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1级，或至少达到Ⅲ级）。

变异性心绞痛也是不稳定性心绞痛的一种，通常是自发性。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。

根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CK-MB）测定，可以作出不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死诊断。

（二）证候诊断

1．气虚血瘀证：胸闷心痛，活动则加重，乏力气短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脉沉细、结代；兼阴虚者可见心悸烦热，口干，手足心热，盗汗，耳鸣腰酸，舌质淡或红，苔少乏津，脉细数或促。

2．心血瘀阻证：胸部刺痛，痛引肩背，舌质紫暗或有瘀斑，脉象细涩或结代。

3．痰瘀内阻证：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，痰多，肢体沉重，形体肥胖，舌质暗，舌苔浊腻，脉弦滑。

4．瘀热互结证：胸部缩窄样疼痛，胸闷，心悸，或伴口干苦，便结，舌暗红或有紫气，苔薄黄，脉弦数。

5．胸阳不振，寒凝血瘀证：胸痛、胸闷较剧，遇寒加重，气短，心悸，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡暗，舌苔薄白或白腻，脉沉无力、迟缓或结代。

二、治疗方案

（一）应急治疗

1．含服速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸等3～4粒。

2．取膻中透鸠尾、内关透外关、三阴交、间使、神门、足三里、阴陵泉诸穴，针刺得气后留针30分钟，中强刺激，其间可强化手法1～2次。

3．取心俞、膈俞，厥阴俞，内关、间使、三阴交、心前区阿是穴，以拇指或手掌掐按，每次10分钟。

（二）辨证选择中药汤剂或中成药

1．气虚血瘀证

治法：益气活血。

推荐方药：黄芪、白术、桃仁、红花、水蛭、血竭等；或选用生黄芪、丹参、丹皮、金银花等。兼阴虚者用黄芪、麦冬、石斛、蒲黄、五灵脂等。

中成药：通心络胶囊、参芍片等；兼阴虚者用益心舒胶囊、心元胶囊等。

静脉制剂：黄芪注射液，兼阴虚者用生脉注射液。

2．心血瘀阻证

治法：活血化瘀。

推荐方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地、红花、桃仁、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎等。

中成药：速效救心丸、麝香保心丸等。

静脉制剂：丹参粉针、川芎嗪注射液等。

3．痰瘀内阻证

治法：理气化痰、活血化瘀。

推荐方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。半夏、薤白、瓜蒌、陈皮、竹茹、枳实、桃仁、红花、川芎等。

中成药：丹蒌片、神香苏合丸等。

4．瘀热互结证

治法：活血化瘀、清热解毒。

推荐方药：丹参、红花、蒲黄、丹皮、虎杖、何首乌等。

中成药：银丹心泰滴丸等。

5．胸阳不振，寒凝血瘀证

治法：温阳宣痹、活血化瘀。

推荐方药：人参、薤白、瓜蒌、桂枝、细辛、川芎、红花、土鳖虫、檀香、 降香、苏合香等。

中成药：参桂胶囊、活心丹、冠心苏合香丸等。

静脉制剂：参附注射液等。

（三）针灸及其他疗法

1．体针

心俞、厥阴俞为主穴，配穴为内关、膻中、通里、间使、足三里等。心血瘀阻加膈俞、阴郗；痰瘀痹阻加膻中、丰隆；心阴虚加三阴交、神门、太溪；心阳虚加关元、气海。

2．灸法

适用于心阳不振，寒凝心脉者。可选关元、气海、心俞、厥阴俞。

3．耳针

主穴为心、皮质下、神门、交感。配穴选用内分泌、肾、胃。埋针或埋王不留行籽。发作时按压刺激以缓解疼痛。

4．穴位注射

选用具有活血化瘀作用的注射液进行穴位注射，取双侧内关穴。

5．平衡针针刺胸痛穴

胸痛穴定位：前臂背侧尺、桡骨之间，腕关节与肘关节连线的下1/3处。

手法：上下提插针刺手法，快速进针、出针，3秒内完成。方向：斜刺，进针约1.5－2寸。针感：局部酸麻胀。主治胸痹心痛、心悸者。

6．腹针

选用薄氏腹针，隔日一次，留针20分钟，连续3次。处方：君穴：引气归元（中脘，下脘，气海，关元），深刺。臣穴：水分，商曲（左），中刺；佐穴：气旁（左），气穴（双），中刺。加减：肾虚者，加气旁（双）、关元下。火热偏盛、血压高者，加水道（双）。痰湿偏盛及心悸易惊、心脾两虚者，加大横（双）。

7．外治法

以黄芪、苏合香、冰片、丹参等制成贴膏，贴敷于心俞、膻中、气海、足三里等穴位。

8．推拿按摩

以拇指或手掌按揉心俞、膈俞、厥阴俞、内关、间使、三阴交、心前区阿是穴。

（四）内科基础治疗

参考中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》。主要包括：抗血小板与抗凝、稳定斑块、逆转心肌重构等二级预防原则与方法。

（五）护理调摄

1．保持大便通畅

宜注意大便通畅，如大便不通畅者，可用新清宁片、通便灵或麻子仁丸口服；也可用番泻叶或草决明代茶饮。

2．饮食原则

（1）膳食的合理选择和搭配。

（2）少食节食，限制膏粱厚味煎炸食物的摄入。

（3）限盐。

（4）戒烟限酒。

（5）提倡饮茶。

3．护理

（1）按医嘱定时、定量服药，常备急救药物并介绍服用方法。并按时复诊。

（2）注意调养生活起居以与四时相应，如冬季宜早睡晚起，夏季应晚睡早起，春秋要早睡早起，卧室空气流通，温湿度适宜，在气温变化和节气变换时要及时增减衣被，防止外邪内侵。

（3）保持情志舒畅，强调“恬淡虚无”、“怡悦开怀”，避免仇怒、恐惧、激动。

（4）适量的体力锻炼，如室外散步，打太极拳，练气功等，以活动后感觉轻松、无心慌气短等症状为度，切忌操之过急及操持重活，以防“劳复”。

（5）了解急救常识，如发现病情突变时不要惊慌，应就地静卧，及时使用氧气袋及急救用药，并迅速联系救护车。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．症状改善：通过症状量表进行客观评价，如心绞痛分级量表、血瘀证分级量表。

2．生活质量：使用国际和国内通用的生活质量量表进行评价，如西雅图心绞痛量表等。

3．客观指标：心肌损伤标记物CK-MB和TnT/TnI、血管内皮炎症指标高敏C反应蛋白等。

4．终点指标：包括心血管死亡、非致命性心肌梗死、血运重建 （包括介入治疗、冠脉搭桥） 术，次要终点指标包括脑卒中、因冠心病心绞痛再住院、心功能不全和其它血栓并发症等。

（二）评价方法

1．临床症状的评价

症状改善：总结中医改善临床症状方面的最为突出症状，尤其胸痛症状，通过相应的症状量表进行客观评价，如心绞痛分级量表、血瘀证分级量表等，将主观指标客观化，有利于临床疗效的判定和重复验证。

2．临床疗效的评价

（1）心肌缺血损伤指标：心肌损伤标记物（CK-MB、TnT/TnI），血管内皮炎症指标高敏C反应蛋白，进入临床观察7天前后各检查一次；心电图依病情变化随时检查。

（2）心功能指标：超声心动图检查，住院前后各检查一次。

（3）生活质量量表：西雅图心绞痛量表等，观察中医药改善冠心病患者的近期和远期生活质量。

3．远期疗效评定

远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，包括心血管死亡、非致命性心肌梗死、血运重建 （包括介入治疗、冠脉搭桥）、心绞痛发作、因冠心病心绞痛再住院；次要终点指标包括脑卒中、心功能不全和其他血栓并发症。

二、胸痹（心绞痛、心肌梗死）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。

（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。

（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。

（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。

2．西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。

3．心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

（二）证候诊断

1．心痛发作期

（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。

（2）气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。

2．心痛缓解期

1、瘀血痹阻证：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉涩或结、代、促。

2、气滞心胸兼血瘀证：心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦或涩。

3、痰浊闭阻兼血瘀证：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，舌下静脉瘀张，脉滑。

4、寒疑心脉兼血瘀证：卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或感寒痛甚，心悸气短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脉沉紧或促。多因气候骤冷或感寒而发病或加重。

5、心气不足兼血瘀证：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，面色觥白，或易出汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉细缓或结代、涩。

6、心阴亏损兼血瘀证：心胸疼痛时作，或灼痛，或隐痛，心悸怔忡，五心烦热，口燥咽干，潮热盗汗，古红少泽，苔薄或剥，脉细数或结代。

7、心阳不振兼血瘀证：胸闷或心痛较著，气短，心悸怔仲，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细迟。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1．心痛发作期治疗

（1）寒凝血瘀证

治法：芳香温通。

方药：苏合香丸。荜茇、细辛、檀香、良姜、元胡、冰片等。

此类药物多属芳香温通类药物，辛香走窜，可耗伤气阴，且冠心病患者多素体亏虚，故应中病即止，不可久服。

（2）气滞血瘀证

治法：辛散温通，行气活血。

方药：速效救心丸。主要成分川芎、冰片等，发作时予10～15粒舌下含服。还可选用宽胸气雾剂等。

2．心痛缓解期治疗

缓解期本病多虚实并见，寒热错杂交相为患。故当标本兼治，通中寓补，补中有通。此期可按以下几种证型进行病证结合辨治。

一、 瘀血痹阻证：

治法：活血化瘀，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤。桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、柴胡、桔梗、枳壳、甘草、当归、生地。

中成药：心脉通胶囊、血府逐瘀胶囊等

1、 气滞心胸兼血瘀证：

治法：疏调气机，和血舒脉。

方药：柴胡疏肝散加减。四逆散（柴胡、芍药、枳壳、甘草）加香附、川芎、陈皮组成。

中成药：冠心丹参滴丸、地奥心血康、复方丹参滴丸等。

3.痰浊闭阻兼血瘀证：

治法：通阳泄浊，豁痰开结化瘀。

方药：瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌、薤白、半夏

中成药：丹蒌片、血府逐瘀胶囊等。

4.寒疑心脉兼血瘀证：

治法：温经散寒，活血通痹。

方药：当归四逆汤加减。桂枝、细辛、当归、芍药、甘草、通草、大枣。

5、心气不足兼血瘀证：

治法：补气通脉，活血化瘀。

方药：保元汤加减。人参、黄芪、甘草炙、肉桂、或以桂枝易肉桂、生姜。

中成药：芪参益气滴丸、舒心口服液等。

6、心阴亏损兼血瘀证：

治法：滋阴清热，养心通脉。

方药：天王补心丹加减。生地、玄参、天冬、麦冬、丹参、当归、人参、茯苓、柏子仁，酸枣仁、五味子、远志、朱砂、桔梗。

中成药：心悦胶囊、心通口服液、生脉饮、生脉胶囊等。

一、心阳不振兼血瘀证：

治法：补益阳气，温阳活血。

方药：参附汤合桂枝甘草汤加减。人参、附子、桂枝、甘草。

中成药：心宝丸等。

（二）辨证选择静脉注射剂

1．心绞痛发作期：选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液、银杏达莫注射液等。

2．心绞痛缓解期：可以辨证选择生脉注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花注射液、苦碟子注射液、舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液等。

（三）中医特色疗法

1、穴位注射：取穴：曲池、足三里

药物：复方丹参注射液

操作：根据病情选择上述药物，每个穴位各注入0.5～1ml,每日一次。

（1） 穴位贴敷：膻中穴中药贴敷

3、耳穴压豆法

选穴：心、皮质下、交感、神门、肾、内分泌

方法：王不留行贴敷，每日一次，嘱患者每日按压2到3次，每次持续1分钟。

四、难点分析

(一)难点

我们将胸痹心痛病(冠心病心绞痛)按照不同时期，不同伴随症状等具体情形，细化辩证用药。紧密结合科室的特色疗法，发挥特色疗法治疗优势病种的科室传统优势，使方案的临床可操作性明显增强，疗效显著提高，但仍存在以下难点，

1.由于就诊患者人群特点和治疗依从性等方面的异质性，使依据专家经验和经典理论作指导的本方案与临床实际有一定的差距。

2.胸痹心痛发作时，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等药物，有时不能完全控制病情，甚至出现真心痛等急症。

3、老年人胸痹心痛症状不甚典型，有误诊、漏诊的可能。

3、老年人患者常伴有多种疾症，如夜尿频多、不寐，均可导致胸痹心痛复发。

4、对于不稳定心绞痛的老年患者，目前单用中药难以控制病情，需找准中药治疗的切入点。

5、中医特色疗法开展过程中，患者依从性较差，影响疗效。

6、胸痹病因复杂，而目前可用的中成药注射液种类有限，疗效不确定，故尚需配合西药方能治愈疾病。

（二）解决方法

1. 优化方案时加将方案的普遍性与患者的特殊性，将病的诊治与症状的辩证施治等结合起来,以进一步提高临床疗效。

2.对老年患者细心诊治，避免误诊、漏诊。

3.治疗老年患者的并发症，以减少对心脏的影响。

4.加强宣教，逐步提高患者对中医特色疗法的认知。