岐黄论坛 | 肝为“调节之本”
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编者按
《黄帝内经》称肝为“罢极之本”，也有人认为肝为“敷和之本”“生命之本”等。本文作者经过对中医藏象学说中关于肝的生理功能特点的深入考察，并结合临床实践中关于肝的重要调节作用，提出肝为“调节之本”。今天就与作者一起来探讨。
肝为“调节之本”的缘由
五脏之中，肝脏最贵，易受邪扰，为万病之贼
肝为五脏之一。《释名·释形体》云：“肝，干也。五行属木，故其体状有枝干也。凡物以大为干也。”班固《白虎通义》云：“肝之为言干也”。先民们在造字之初，惯于用具体的形象符号去表达事物抽象的内在含义。“干”字，除了标识“枝干”之意外，还表示为“器物之本”即主干、重要之意。《素问·阴阳类论》中黄帝问雷公：“阴阳之类，经脉之道，五中所主，何脏最贵？”雷公指出：“春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脉之主时，臣以其脏最贵。”张介宾注：“四时之序，以春为首；五脏之气，唯肝应之，故公意以肝脏为最贵，盖指厥阴也。”虽然其后黄帝对雷公的这一观点并不认同，但至少说明“肝脏最贵”是《内经》时代曾经流行的一种学术观点。
肝还有“万病之贼”“五脏之贼”的说法。魏之琇《续名医类案·卷三十五·疡症》称：“《内经》微露一言曰：肝为万病之贼。六字而止，似圣人亦不欲竟其端矣。殆以生杀之柄，不可操之人耳。”黄元御《四圣心源·六气解》指出：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”肝为风木之脏，易动难静，体阴用阳，为气血之总枢。肝脏有病，可上犯冲心，横逆克脾，直逆侮肺，下陷扰肾。如《知医必辨》称：“人之五脏，惟肝易动而难静，其他脏有病，不过自病，亦或延及别脏，乃病久而生克失常所致。惟肝一病即延及他脏。”说明邪气致病最易犯肝，一旦肝脏罹病容易波及他脏，此从另一个侧面论述了肝在人体健康中的重要地位。
肝属少阳，少阳为枢，调目胞、溺窍、精关、魄门之开合
《灵枢·阴阳系日月》云：“肝为阴中之少阳。”古人根据脏腑的位置，五脏之气的升降特性及其与五时的对应关系，将肝分属少阳。此后，随着十二经脉及其与脏腑关系的相继发现，肝又分属于足厥阴。《内经》的作者已经注意到了这一问题，并对其进行了诠释。《灵枢·阴阳系日月》载：“肝者，足厥阴也。今乃以甲为左手之少阳，不合于数，何也？岐伯曰：此天地之阴阳也，非四时五行之以次行也。”事实上，肝为厥阴乃言其体，肝属少阳乃称其用，在经络则曰厥阴，在脏腑则为少阳。肝属少阳的应用范畴较广，以“肝属少阳”表述较为合理。
《素问·阴阳离合论》说：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”后世医家将《内经》“开阖枢”理论应用于《伤寒论》六经病的诠释，丰富了“开阖枢”的理论内涵。小柴胡汤即为仲景治疗半表半里之“枢”病而设。“开阖枢”源于一气之布散流行，气始则生化，为开合、升降、出入等运动变化。气流行不止、环周不休，是以有“枢”。是故言“枢”则开合在其中矣，言开合则“枢”在其中矣。肝属少阳，少阳为枢，则开合在其中矣！故肝能调目胞、溺窍、精关、魄门之开合。调理少阳枢机，为治疗疾病的一大法门。
肝属木，木生于水而生火，调节阴阳水火之升降
肝属木，木生于水而生火。水为阴，火为阳。水火者，阴阳之征兆也。肝应春，春居冬夏之间。冬为阴，夏为阳。冬夏者，阴阳之经纪也。肝居其间，体阴用阳，为阴尽阳生之脏，集诸矛盾于一身，是维持人体自稳调节机制的重要保障。
升降出入是气机运行的基本形式。《素问·六微旨大论》 曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”人的五官九窍躯体活动等外在生命表象，以及内在脏腑组织的生理活动和人的心理活动，全赖气的升降出入运动。肝对全身气机升降出入的平衡协调起着重要的作用。其原因有三：其一，肝气左升，肺气右降。张介宾《类经·针刺类》云：“肝木旺于东方而主生发，故其气生于左。肺金旺于西方而主收敛，故其气藏于右。”肝和肺对于人体全身的气机运转有重要作用。在这个循环运动中，肝气左升又是始发动力。其二，肝肾同居下焦，肝肾同源，共寄相火。肾为水火之宅，肾中真气，仰赖肝之疏发，以达各脏腑组织，二者共同维持人体阴阳的动态平衡。
如《医学衷中参西录》云：“人之元气根基于肾，而萌芽于肝。”肝脏在心肾水火交通方面起到十分重要的作用。如《辨证录·离魂门》云：“心欲交于肾，而肝通其气，肾欲交于心，而肝导其津。”其三，肝能协助脾胃升降。周学海《读医随笔》云：“肝者，贯阴阳，统血气，居真元之间，握升降之枢者也。”又云：“世谓脾胃为升降之本，非也。脾者，升降之所经；肝者，发始之根也。”肝疏泄正常，则脾升胃降，气机流转，运化有常。肝能燮理人一身之阴阳，总统脏腑之气血，斡旋全体之枢机。故尔治肝之方常常寒热并用、虚实兼顾、阴阳并治，以协调阴阳水火之升降。《石室秘录》云：“肝为木脏，木生于水，其源从癸，火以木炽，其权挟丁，用热不远寒，用寒不得废热，古方治肝之药，寒热配用，反佐杂施，职此故也。”临床治疗疑难杂病，若能得阴阳水火升降之要妙，则思过半矣！
肝为“调节之本”的内涵
肝主藏血，贮藏血液，调节气血
《素问·五脏生成》说：“人卧则血归于肝。”王冰注：“肝藏血，心行之，人动则血行于诸经，入经则血归于肝。”此“藏”与“行”实际反映了肝脏可以根据机体生理活动的需要，及时调节运行于各脏腑组织器官的血量。又，肝主疏泄，反映了肝有调畅全身气机，推动精、气、血、津液等物质生成、输布、运行的功能。
足厥阴肝经过阴器，与肾同源，藏血，主疏泄，可调控生殖
气和血是构成和维持人体生命活动的基本物质。人体正气的强弱，除与气血的充盈有关外，还与气血的畅达有关。肝通过藏血与疏泄功能，调节着全身气血的运行，为人体气血调控中枢，对脏腑功能亦具有协调作用。肝疏泄功能正常，则气机调畅、血运通达，藏血功能才能有保障；肝藏血功能正常，才能使肝气运行有序，不至亢逆，全身气机疏通畅达。人以气血为本，气血冲和，万病不生，一有怫郁, 百病生焉。许多疾病的产生首先表现为气血、气机的紊乱与失调。肝能主持气化，为全身气化之总司。张锡纯说：“肝主疏泄，原为风木之脏，于时应春，实为发生之始，肝膈之下垂者，又与气海相连，故能宣通先天之元气，以敷布于周身，而周身之气化，遂无处不流通也。”肝为将军之官，能鼓舞脏腑气化，协调脏腑功能，调和气血，从而使机体功能保持正常，不易受邪气侵害。
肝主疏泄，气血和利，神魂安舍，情志舒畅
精神情志是人体对外界事物的客观反映。正常的情志有赖于气血的调和，有赖于心主神明、肝主疏泄等机能的维持。肝调畅情志的机理包括：其一，情志内伤的基本病理改变为气机郁滞。《素问·举痛论》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”肝主疏泄对气机的疏通、畅达、升发具有重要的调节作用，脏腑的气机正常协调，机体才能产生正常的情志活动。其二，中医的五脏又称“五神脏”，情志活动虽分属于五脏，但是总统于心，而调控于肝。《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居。”肝通过疏泄功能，调畅气血，从而使神魂安舍。肝气调达，肝血充沛，疏泄得宜，则心情开朗，精神饱满，情志舒畅。《灵枢·本神》说：“肝气虚则恐，实则怒。”临床上长期肝气郁滞，容易导致抑郁症，而肝郁化火，上扰心神，容易引起焦虑症。《医碥》提出：“百病皆生于郁。郁而不舒则皆肝木之病矣。”
肝主疏泄，促进胆汁分泌，助脾胃运化
脾胃消化水谷这一功能的发挥，与肝胆功能密切相关。《素问·宝命全形论》说：“土得木而达。”《血证论》进一步诠释：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不满。”唐容川《医学见能》曰：“胆者肝之腑，属木，主升清降浊，疏利中土。”《脾胃论》说得好：“春气升则万化安”“脾胃虚，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不升。”所以张仲景早就提出著名的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的观点，证之临床，疗效颇著。
肝的疏泄作用促进胆汁的分泌是帮助脾胃消化的重要环节。肝与胆乃表里之合，胆为“中精之府”，《难经正义》说，胆汁“感肝木之气化而成，人食后小肠饱满，肠头上逼胆囊，使其汁流入小肠之内，以融化食物，而利传查滓，若胆汁不足，则精粗不分，粪色白洁而不黄。”我们在临床上对于胆汁反流性胃炎治疗不仅仅着眼脾胃，更多的需要疏利肝胆，佐以和胃降逆，效果满意。
肝主疏泄，调畅肺脾肾气机，使气化有权，津液通达
水液的输布代谢与肺、脾、肾和三焦气化密切相关，肝之疏泄对水液的输布也至关重要。肝之疏泄能调畅肺脾肾三脏气机，使气化有权，津液通达。肝之疏泄还能通调三焦水道，使水液运行无碍。可见，肝脏司疏泄，可以通过调节肺脾肾三脏及三焦的气化功能，发挥调节水液代谢的功能。《血证论》载：“气与水本属一家，治气即治水……故小柴胡汤通达津液，而即能下调水道。”
若肝失其调节水液之能，则气滞水停、水液潴留，发为水肿、臌胀、癃闭、眩晕、呕吐、泄泻、涌水等证；或津停水阻，血行不畅，发为乳癖、梅核气、瘰疬、瘿瘤、癥瘕积聚等证。如周学海《读医随笔》云：“凡病之气结、血凝、痰饮、胕肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、血痹、虚损、皆肝气之不能舒畅所致也。或肝虚而力不能舒，或肝郁而力不得舒，日久遂气停血滞，水邪泛滥，火势内灼而外暴矣。”《丹溪心法》云：“气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”笔者临床治疗水液代谢障碍类疾病，常用“调肝理气、化气行水”之法，参入茯苓皮、大腹皮、地骷髅、桂枝等药，以恢复肝之调节功能为先。
肝开窍于二阴，与肾同源，可调控二便
肝能调控溺窍开合。历代医家多有论述，如孙一奎《赤水玄珠》载：“肝主小便，使毒邪从小便中出，所治皆顺也。”王肯堂《女科证治准绳》云：“盖肝主小便，因热甚而自遗也，用加味逍遥散加钩藤及六味丸”。
肝主小便，盖其原因有四：其一，肝脉过阴器，系廷孔。《灵枢·经脉》载：“是主肝所生病者，胸满、呕逆、飧泄、狐疝，遗溺闭癃”。《素问·痹论》云：“肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便。”肝病会导致尿频、遗尿或小便不通的症状。其二，肝经与三焦经经气相通应。《灵枢·本枢》云：“三焦者，中渎之腑，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”肝主疏泄与三焦主决渎相配合能调节小便。其三，古代有医家认为肝开窍于二阴。如魏荔彤《金匮要略方论本义》曰：“肝主疏泄，开窍于二阴，病则司泄欠利也。”其四，肝肾同源，肝气调达，则能助肾之开阖，使小便储泄有权。如秦景明《症因脉治》曰：“肝主疏泄，肾主开合，肝之真阳虚，则施泄无权，肾之真阳虚，则关门不利，此聚水生病而小便不利也。”若肝调节溺窍开合失常，常见小便频数、或小便不利、癃闭等症。笔者临床治疗肝郁气滞之小便不利，喜用通涩并用之法，常与冬葵子、通草、石韦、益智仁、乌药、怀牛膝、芡实等合用，以帮助恢复肝之调节功能。
肝主疏泄，能助魄门启闭。《素问·五脏别论》云：“魄门亦为五脏使。”魄门即肛门，魄门的启闭，依赖心神的主宰、肝气的调达、脾气的升提、肺气的宣降和肾气的固摄。肝能调控大便，其原因有三：其一，肝能保持全身气机疏通畅达，大便排泄依赖气的推动。秦景明《症因脉治·大便秘结论》云：“诸气怫郁，则气壅于大肠，而大便乃结。”其二，肝藏血，能够助脾散精，濡润大肠。若肝不藏血或不能助脾为胃行其津液达于大肠，则津亏便秘。其三，肝能助大小肠济泌别汁，使肠中津液渗入膀胱。《医学入门·脏腑》载：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝。”若肝调节大便功能异常，常见便秘或下利等症。临床上，笔者治疗此类病证，常用生白术、生白芍、大黄、槟榔、木香、枳实、山药、芡实、白扁豆等药，攻补兼施、寒热并用，以帮助恢复肝之调节功能。
男子生殖为肾所主，但受肝调控。其原因有四：其一，《素问·上古天真论》载：“男子……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极……”此段主要论述肾气和天癸在男性生长发育、生殖中的重要作用。天癸绝时，首先影响到肝脏，肝气衰竭，筋不能动，然后及肾。强调了肝气衰竭是生殖能力降低的使动因素之一。其二，足厥阴肝经，过阴器、抵小腹。肝主筋，前阴为宗筋之所聚。肝能统阴器而荣宗筋、振阳道以用人事，如《辨证录·种嗣门》云：“肝气旺而宗筋伸，肝气虚而宗筋缩。”其三，肝肾同源，精血同源。肾精依赖肝血的滋养，肝肾同寄相火，两者一荣俱荣，一损俱损。若肝肾阴虚，相火妄动，常见耳鸣腰酸、五心烦热、遗精早泄等症，导致生殖能力减退。其四，肝气具有促进男子排精的作用。朱丹溪《格致余论》云：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也”。肝之疏泄与肾之闭藏相反相成，共同调控男子精液的贮藏与疏泄。陈志强报道临床上用四逆散加减治疗前列腺增生、慢性前列腺炎、睾丸炎、阳痿等男科疾病。四逆散是疏理肝气的基本方，证明男子生殖生理与肝有密切关系。
女子生殖生理与肝的关系更为密切。其原因有四：其一，女子月经来潮与冲脉充盛、肝血充足和肝气调达密切相关。肝血充足、肝气调达，则余血汇入冲脉，冲为血海，血海按时满溢则月事按时而至。若肝疏泄失常就会产生女子月经周期紊乱，经行不畅等症状。其二，肝血充盛、肝气调达还是女子受孕的重要保证。《景岳全书·妇人规》云：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成”。其三，肝脉过阴器、抵小腹，胞宫位于小腹。肝脉与冲任督带四脉关系密切，冲任督脉起于胞中，带脉下系胞宫，故肝脉与孕育胎儿的场所胞宫紧密相连。肝血得藏、肝气调达能助胎受孕、促进胎儿成长发育。《妇人规·宜麟策·蓄妾》云：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”其四，乳汁由气血化生，乳汁的生成与分泌与肝有关。肝血得藏，则乳源充足。肝脉过乳络，肝气调达，则乳窍启闭有节，乳汁方能泌泻。叶天士称“女子以肝为先天”。《灵枢·五音五味》载：“妇人之生，有余于气，不足于血。”肝能藏血，女子生殖生理活动的经、孕、胎、乳无不与气血有关，无不依赖于肝的藏血与疏泄功能。若肝调控女子生殖生理功能异常，常见月经不调、经水衍期、甚或闭经、不孕难产、乳汁不足等症。临床上治疗此类病证的常用方剂，如四逆散、逍遥散、胶艾汤、四物汤、当归芍药散等皆入肝经。调肝养肝疏肝为治疗妇科诸疾的第一要务。
肝藏血，血舍魂，可调节寤寐
阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。肝能帮助调控人体寤寐，其原因有三：其一，人之寤寐是卫气出入运行的结果，卫气昼行于阳，夜行于阴，行于阳则寤，行于阴则寐。肝血充足，疏泄畅达，营卫才能正常运行，寤寐才能协调。其二，肝通过目与阴阳跷脉相连，而阴阳跷脉有司眼睑开合的作用。《灵枢·寒热病》云：“足太阳有通项入于脑者……入脑乃别阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”其三，《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”。夜卧则血归于肝，魂藏于肝。尤怡《金匮要略心典》曰：“人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝。”寤寐与魂之安藏与否有关，神魂安藏则寐，神魂离舍则寤，肝魂内守是寤寐有序的必要条件。
若夜卧魂不能藏则寐不安宁，如唐宗海《血证论·恍惚》所言：“大凡夜梦不宁者，魂不安也。魂为阳，夜则魂藏而不用，魂不能藏，故夜梦寐不宁。”五志过激、劳逸失度等各种因素导致肝之藏血不足，不能滋养心神，则夜不能寐。秦景明《症因脉治》曰：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁；或尽力谋虑，肝血有伤。肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣”。肝气郁滞、肝火上炎或肝血不足、魂不安藏，都可导致不寐。治疗方面，当养肝安魂、清热除烦，代表方剂如酸枣仁汤等。王翘楚认为“五脏皆有不寐”，立法当“从肝论治”，兼顾调整其他四脏功能紊乱。我们在临床上常用平肝潜阳、泻肝安魂之法治疗不寐，收效颇佳。另外，对于不寐每与精神情志刺激有关，因此语言安抚在不寐的治疗方面也有重要作用。
肝主筋，为罢极之本，可调筋骨运动
肝能参与调控人体运动功能。其一，《尚书·洪范》载：“木曰曲直”。木兼曲直刚柔之性，一曲一直的过程产生了“动”的本源。使动作驰张有度、协调统一。肝属木，因此人体的屈伸、驰缩运动与肝有关。其二，《素问·宣明五气》载：“肝主筋。”筋包含现代医学中的肌腱、韧带和筋膜等。筋附着于骨，与关节的屈伸运动有关。《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》载：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也。”筋为肝所主，与人体运动功能有关，受肝之调节，故肝能调节关节运动。其三，《素问·六节藏象论》云：“肝者，罢极之本”。王冰对此句的解释是“夫人之运动者，皆筋力之所为也，肝主筋，其神魂，故曰肝者罢极之本，魂之居也。爪者筋之余，筋者肝之养，故华在爪，充在筋也。东方为发生之始，故以生血气也。”明确指出，肝通过筋来支配人体的运动。张介宾、吴崑、喻嘉言、张志聪等也持此说。第四，肝通过“藏血”来调节人体的运动功能。《素问·五藏生成》曰：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜。”《素问·平人气象论》载：“肝藏筋膜之气也。”肝藏血，血可养筋、柔筋。肝血充盛，筋膜得养，则筋力强健、运动灵活；反之，肝血亏虚、筋膜失养，可引起关节屈伸障碍，活动不灵，运动不利或肢体麻木，筋脉拘急，手足震颤等症。
综上所述，肝脏能调控整个机体生理功能动态平衡的多个方面，是协调机体与环境之间平衡的重要保障。在气血的运行、精神情志活动、饮食的消化吸收、津液的生成输布、二便排泄、生殖生理、寤寐节律、筋骨运动等生理活动方面发挥重要的调节作用。因此，用肝为“调节之本”来概括肝生理功能特点在人体生命活动中的特殊作用较为妥帖。有人推测人体可能存在一条以肝脏为中心的“调节链”，链上每一器官生理上相互协调、病理上相互影响，包含了神经内分泌活动、免疫功能、生物节律、认知心理、应激反馈、生殖过程等生命活动的诸多方面。通过对肝为“调节之本”的深入研究，可能对肝藏象理论的生物学基础研究有一定的启发，并能为中医经典理论的现代科学内涵研究提供新的思路。
新媒体编辑 | 徐婧