五苓散与蓄水证（第7讲）
编辑整理 十方世界
五苓散与蓄水证（第7讲）
导读
伤寒论的讲法有很多，有的老师按照条文依次讲解，有的老师按照方剂进行详细分辨，还有的老师按照证候对比辨别。这些讲法各有特点，都是为了方便我们辨别记忆伤寒条文，在遇到疑难问题时能够更加快速清晰的定位病症病机所在。安医生通过方剂、医案、病机辨识、条文对比和师生问答的方式，力求把伤寒论讲通透。让大家过目难忘。
在前面的课程中，我们细细分辨了麻桂剂、半夏泻心汤、苓桂术甘汤等的对应证。今天我们再学习一则伤寒论的重要方剂——五苓散的方剂特点。
五苓散（猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝）是伤寒论蓄水症中最常用的方，是仲师治疗水液代谢问题最亮丽的一道名方，其应用指征在于口渴、小便不利、脉浮。
伤寒、金匮中关于五苓散的条文共计11条，如下：
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）
发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）
伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）
中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）
病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。（141）
本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。（156）
阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之。但以法救之，渴者，宜五苓散。（244）
霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）
脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》条文4
渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》条文5
下面略举数例来展示五苓散的神奇之处：
医案1
一壮年男子，夏日在田间劳作，为赶任务，忍饥挨渴，过午仍没有休息，不巧又下了一阵雨，又热又饥又渴又冷，回家就病卧于床。发高烧、汗岀、口渴、腹泻、膝关节也疼、脉浮洪。输液两瓶抗菌消炎药不见好转，有人欲用白虎加参汤，我阻挡说，你得问一问病人小便情况，一问之下才知虽输两小瓶液却仍无尿。当即决定用五苓散，研粉用。果然一剂豁然。
医案2
一天，有一位父亲携女儿前来就诊，因女孩新近得了癫痫病，治疗上除西药外，也用了中药汤剂，皆乏效，现仍在癫痫病医院住院。进门时我就见这闺女灰头土脸，说是正上高中，某次感冒后就开始不断癫痫。另外我还注意到这位父亲提拎着一特大杯白开水，说儿女一直渴，时时要喝水。我当即告知可治愈他女儿的癫痫病，父女二人顿时眼都亮了，齐声问“真的吗？”我答说有八成把握。最后就是用的五苓散，服了就好了！
医案3
一农村小女孩，约十一二岁，上四年级，晚上尿床且尿量较多，为此即使其父母和她自己晚上控制饮水，但仍时有尿床。女孩大了，很感羞耻。知其平时口渴、喜饮水、喝稀饭多，因处以五苓散，几剂就好了。
医案4
一年青男子，未婚，天天遗精，先后看过很多中医，每次吃药就觉心口满，说是虚不受补。后来我处以桂枝加龙牡汤，服后有所改善，但未除根。于是再诊，问其是否喜喝水？一开始答说不喝，因为是司机，喝水多了总跑厕难为情。犹豫再三又说特喜喝水，只是自己克制住了。还有个习惯是晚上特喜喝汤，即使喝到吐还要喝，非喝饱不行。我就用桂龙牡合五苓散把他的遗精治好了。这年青人现在已成为两个孩子的爸爸了。
❤安医生往期五苓散相关医案❤
师生问答：
学生问：医案2中的癫痫是脑水肿引起的吗？除了口渴、小便不利还有什么特别的辨证点吗？您用五苓散是以散剂为主还是汤剂，二者相比较那一种疗效好呢？又怎么服用效果好，一日几次，一次多大量为好？
安师答：癫痫是以突然倒地，四肢抽搐，牙关紧闭，口吐白沬等为特点，是大脑里的一种异常放电。这里并不是说五苓散就一定能治所有类型的癫痫，而是只有癫痫具备了口渴、汗岀、小便不利、面有水色、脉浮等明显的五苓散特点才会有效，甚至特效。五苓散用散剂，疗效大大优于汤剂。故临床用散剂好。
学生问：刚刚接诊一人，女，30来岁，头晕爱喝水，如果感到口干非得喝上两大瓶不过瘾，腰痛，腰和下肢怕凉，舌嫩齿痕多，脉沉缓。（我想问的是像这样的脉能用五苓散吗？还是必须是脉浮）
安师答：如果是单纯的五苓散证病机，其脉是浮的，若还合并其它复合病机，则不一定浮。
学生问：我曾经用大剂五苓散改汤，治疗一个脑瘤病人脑积水，头晕、头抽动、口不渴、但小便不利、走路不稳，5剂而愈。我是按病机来治的，没尊仲师法度。当时事急无奈，本想用苓桂术甘汤，但最终选了五苓汤。过后重新考虑，认为苓桂术甘汤更适合。
安师答：口不渴而用五苓散，后世叫病机相符，这不足取。条条道路通罗马，我们要选捷途。五苓散证无口渴则不宜用！此案虽取得效果，但不合法，不是太好。记得我初学伤寒论时，曾用五苓散治一高血压年青人，获佳效。现在想来，其无口渴，极不欲饮，因此用五苓散还是有所欠缺的。
学生问：那糖尿病，口渴欲饮小便多，也可以用五苓散吗？小便多和小便少，不是都可以视同小便不利吗？
安师答：小便多与小便不利不同。五苓散证不是伤津，而是蓄水，津不上承，是全身水液输布不均。若单就口渴而言，病就多了，尤其是伤津口渴，如白虎加参汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤，而口渴加上小便不利尚有栝蒌瞿麦丸、金匮肾气丸，这些当有其它明显的症状以资鉴别。虚证的茯苓四逆汤也有口渴，但那已陷入阴证，少阴引水自救，也完全有可能小便不利，但与五苓散证还是有明显的不同。
学生问：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）如您所说，有五苓散的症状，但是却口不渴，可不可以用茯苓甘草汤？小便多，不算是小便不利，那么算作什么，还要具体分析？
安师答：根据具体情况，可考虑用茯苓甘草汤。小便多，不算小便不利。尿频、尿急、或有尿等待才算小便不利。
学生问：我有个病案，想烦请安老师及诸位师兄指导。老年女性，平素微恶寒，双下肢指凹性肿，每逢夏季或者喝水过少发作或加重，冬季或者喝水多反而减轻或者不发作，腰部及下肢沉重，舌质淡苔薄润，脉沉弦。口中和，饮食、二便均无异常，没有其他不适。
安师答：口干，但在喝水后得以解决则不算真正的口渴。此案可考虑真武汤、肾着汤、当归四逆汤等。
学生问：病人口不渴，我的处方是肾着汤合五苓散，是否有效等复诊时再反馈情况。
安师答：就是看反弹否。
安医生这样的讲授方式，你喜欢吗？欢迎加入安医生的会员群，与大家一起精研伤寒论