最新研究：根除幽门螺杆菌，二联方案根除率＞90%！副反应、依从性均优于传统方案
幽门螺杆菌是引起胃、十二指肠疾病最重要的危险因素之一，我国约有一半的人感染了此菌，感染者约有70%的人没有明显症状，100%会发生活动性胃炎，10%-20%的人会发生消化性溃疡，1%-2%最终会发展为胃癌或者胃黏膜相关淋巴瘤。
因此，成年人一旦发生感染，只要没有抗衡因素，一般都建议根除，推荐服用含铋剂的四联疗法，但临床上却仍然有许多人根除失败。
四联疗法都治不好，2种药物能治好吗？
四联疗法副作用大、依从性差、耐药率高、根除率下滑
目前全球多个指南，以及我国第5次共识，都推荐含铋剂的四联疗法（两种抗生素+铋剂+PPI）为成年感染者的一线方案。
但是，由于患者依从性、抗生素耐药、药物副作用等原因，根除率从原来的80-95%，下滑到目前的60-85%左右，因此，寻找新的治疗方案，成为了当务之急。
二联疗法的根除率＞90%
最近，国际权威杂志《幽门螺杆菌》发表了一项研究，采用阿莫西林+PPI的二联疗法，其根治幽门螺杆菌的效果，优于传统的三联疗法及含铋剂的四联疗法。
这项分析研究纳入了12项随机对照研究（2249名患者），与当前主流临床指南推荐的疗法比较，抑酸剂+阿莫西林的二联疗法，不管是用于初始治疗还是用于补救治疗，二联疗法均可获得较好的疗效，根除率达到90.1%；
而且，不良反应发生率低：二联疗法12.9%，传统方案28%；
由于不良反应发生率低，也有更好的治疗依从性；
只有两种药物，疗程也是14天，治疗成本也大大降低。
文献来源：
GaoC‐P, Di Z, Zhang T, et al. PPI‐amoxicillin dual therapy for Helicobacterpylori infection:An update based on a systematic review andmeta‐analysis. Helicobacter. 2020; 25:e12692. DOI:10.1111/hel.12692.
对于老年/合并基础疾病患者，二联疗法同样有效安全
北大第一医院的成虹教授，2020年5月29日在《幽门螺杆菌》杂志发表了一项研究称，二联方案对于老年/合并基础疾病患者，同样安全有效，依从性好、副反应少。
研究中老年患者平均年龄69岁，常见合并基础疾病包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、慢性肝肾疾病、肿瘤等，所有患者幽门螺杆菌的根除率91%；
不良反应发生率11%，主要表现为皮疹、腹痛、腹泻，患者不良反应症状轻微，均可自行缓解，其中多数患者完成了疗程并获得根除成功；
治疗失败患者主要合并的基础疾病有：糖尿病、自身免疫病、肾脏病。
我国医学家2019年的相似研究
2019年3月，陆军特色医学中心兰春慧团队，研究了优化二联疗法根除幽门螺杆菌组方，首次证明与铋剂四联疗法相当，相关成果发表在《美国胃肠病杂志》上。
兰春慧团队以232名幽门螺杆菌临床患者为研究对象，进行随机对照试验。试验组为优化二联疗法，即艾司奥美拉唑钠肠溶片、阿莫西林两种药物；对照组为四联疗法。
结果表明，两组的根除率没有显著差异，优化二联疗法在幽门螺杆菌初治患者中的疗效等同于铋剂四联疗法，且副反应更小，成本更低。
因此，作者建议：对于克拉霉素、甲硝唑及左氧氟沙星高耐药地区尤其适合，可推荐优化二联方案用于一线经验性治疗。
二联疗法的其他相关研究和可行性
阿莫西林+PPI疗法的主要给药思路是：加大剂量和给药频次。
所以定义为“高剂量二联疗法”(HDDT)：
阿莫西林≥2.0g/天，阿莫西林或PPI每日给药3 ~ 4次，
或阿莫西林与PPI同时给药14天。
例如我国学者Yang等使用HDDT方案 ：雷贝拉唑10mg， 阿莫西林 750 mg, 每天4次，疗程共14天，根除率为 95.3%。
阿莫西林对幽门螺杆菌的作用时间越长，其抗菌效果越好，通过增加阿莫西林的给药频率，既可以增加阿莫西林与胃黏膜表面接触的时间，还有利于维持血液中阿莫西林的有效药物浓度，从而提高了阿莫西林对幽门螺杆菌的杀菌效果，提高了治疗的成功率。
2015年，多中心随机试验证实HDDT方案Hp根除率为95.3%，耐受性和安全性优于经验一线或指南推荐的补救治疗的标准方案。
2015年台湾省也做了一项大型研究，发现初治患者使用HDDT方案，Hp根除率为95.3%。
因此我认为，HDDT可作为克拉霉素等根除失败的首选补救方案；
也可用于有基础疾病的老年人的首次经验性治疗和失败后再治疗；
但是否能作为一线根除方案，仍需进一步的临床研究。
主要参考文献：
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[8]GaoC‐P, Di Z, Zhang T, et al. PPI‐amoxicillin dual therapy for Helicobacterpylori infection:An update based on a systematic review andmeta‐analysis. Helicobacter. 2020; 25:e12692. DOI:10.1111/hel.12692.
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作者：孙成均 副主任医师 《胃肠病》特约作者