脚脖子“骨髓水肿综合征”
骨髓水肿综合征（bone marrow edema syndrome,BMES）是一种不常见的，并经常被漏诊和误诊为关节炎或关节软骨损伤的一种临床综合征。虽然BMES的病因和病理机制尚不十分明确，病理特点却是共识性的：病变骨组织灌注过度导致液体外渗，引起骨骼基质水肿、纤维组织增生及炎性细胞浸润。
本号之前发布了很多关于股骨头骨髓水肿的案例，点击查看：
今天我们把兴奋点从大腿根转移到脚脖子，以发散思维加深认知，聊一聊踝关节的骨髓水肿综合征。
距骨是足和小腿承上启下最重要的解剖结构，同样，它的血液供应和股骨头有惊人的相似之处：
疾病特点
踝关节BMES通常通过脚踝MR成像确诊：T1加权低信号、T2加权中等至高信号强度。这些骨髓水肿信号常见于以下几种病症：糖尿病性神经病、骨髓炎、肌腱异常、肿瘤、骨挫伤和应力性骨折。这些病确诊后进行针对性治疗，结果都是可以预期的。然而，在许多情况下，MR成像中看到的脚踝部骨髓水肿的病因是不清楚的。在这种情况下，需要考虑其他鉴别诊断，包括生物力学改变、应力集中、早期骨坏死或暂时性/一过性骨质疏松症。
暂时性骨质疏松症是一种不寻常但独特的综合征，其特征是自限性疼痛和局灶性骨质减少，通常在疼痛发作8周内观察到。从历史上看，暂时性BMES已被用于描述任何在MR成像中发现可逆性骨髓水肿且与临床症状具有可变相关性的患者，特别是疼痛的局限性。虽然暂时性BMES是自限性的，可能与短暂性骨质疏松症有关，但该非特异性术语应仅保留给未发展出骨质减少的放射学证据的患者。先前在其他骨骼区域，特别是在股骨头、股骨颈中已经描述了短暂性BMES。影像学检查结果通常与疼痛的部位和临床表现相关。
病因不明的、无创伤性足踝关节疼痛患者的弥漫性影像学骨髓水肿特征与先前在髋部短暂BMES中描述的骨髓水肿一致。先前的报道将该疾病描述为一种病因不明的自限性疾病，其临床特征是疼痛而无外伤史。
Justin D. Orr博士报道了2005年4月至2006年4月在进行的一项回顾性数据库研究，包括601例足踝部MR图像，确定了59例经MR图像诊断为水肿样骨髓异常的患者。最后的研究包括14例患者（男6例，女8例），其结果与脚或脚踝的BMES一致。
14名患者中均未报告有外伤、重复性运动或职业活动史。2例患者表现为双侧足痛。但是，只有1名患者的影像学特征为双侧骨髓水肿。所有14例患者均表现出特征性弥漫性T2加权像不规则增加的信号强度，T1加权像不确定区域信号强度下降（图1和2）。这些特征性的MR图像发现，是在每位患者的平均3块骨头（范围为2~7块骨头）中确定的。图3汇总了所涉及的骨骼分布。4名患者进行了骨闪烁显像研究，与MR影像学发现相关。
图2：来自图1患者的T2压脂像：A，T2 FS冠状面MRI；B，T2 FS矢状位MRI
图4：A，最初的MRT2加权像显示弥漫性水肿；B，与MR影像学改变一致且骨髓水肿明显减少，相关症状缓解。
讨 论
据我们所知，这是第一项专门报道足踝关节疼痛的BMES研究，可诊断出病因不明、无外伤史以及MR影像学表现与足踝骨骼多处骨髓水肿一致的疼痛。我们的结果表明，在足踝部MR检测到的骨髓水肿样异常与临床表现相关。至少发现与外伤无关的患者中，疼痛持续数月是可预期的。大多数已发表的研究表明，有关创伤性的骨髓异常可在4个月内消除。然而，这些研究侧重于影像学表现，而不是持续性疼痛等临床征象。此外，其他研究中的患者也经历了明显的创伤。在我们的研究中发现，年轻患者足踝BMES的病史是足踝疼痛、肿胀加剧，而没有前因创伤。此外，每例患者至少有两块踝骨MR影像受累。
该系列的MR影像学发现与以前的报道一致，在T1加权图像上弥散减弱信号，在T2加权图像上散布在足踝多块骨骼中。从我们的结果看来，MR成像可用于监测足踝部疼痛性骨髓水肿综合征的进展或消退。
该研究的局限性包括回顾性、缺乏长期随访、样本量小以及缺乏标准化的治疗方案。其次，由于疾病过程的性质，我们对患者的诊断主要基于初始和随访影像学以及相关的临床发现。由于在提交和转诊之前需要进行初步检查和治疗，因此在临床过程中的不同时间点进行了评估，并采取各种事先诊断和治疗干预措施。没有以标准化方式治疗的患者，结果的某些差异可能与治疗类型有关。基于当前研究的结果，在我们的机构中启动了用于治疗足脚踝疼痛性骨髓水肿综合征的标准化协议。需要长期的前瞻性研究来评估该治疗方案的有效性，该方案包括保护性负重、药物治疗和后续MR成像以评估疾病的进展。本研究的作者认为，治疗足踝关节疾病的骨科医生应注意这些情况，以防止误诊和可能的、不必要的外科手术。
结 论
近期预告
足踝部骨髓水肿综合征的一个“坑”
该案不是BMES，是什么？