惨痛教训：股骨颈骨折保守还是手术？
股骨颈骨折是临床常见病之一，各个年龄段人群均可发生，老年人最常见。
儿童、青少年骨折无明显移位者最容易误诊，以至于影响后期发育；重体力劳动者、军人、运动爱好者无外伤也可发生疲劳骨折；车祸、高处坠落伤等高能量损伤导致的股骨颈骨折移位大、血供损伤重，往往预后较差。
骨折不愈合和股骨头缺血坏死是股骨颈骨折的两大并发症，对预后较差者医生通常建议进行关节置换；然而，对于大多数患者而言，选择“保守牵引”还是“手术固定”是最令人纠结的问题。
本公众号曾作专题报告：
今天介绍的股骨颈骨折病例，就医过程充满了崎岖坎坷与酸甜苦辣，具有典型的借鉴意义：
女性，39岁，头下型骨折，骨折移位不大。
手术还是不手术？
打钉子固定还是置换关节？
两大严峻问题在同一个病人不同时期接踵而至，让人纠结，令人唏嘘。
详细病情资料如下：
治疗过程可分为3个关键阶段：
A. 2016年12月24日第一次骨折，因骨折移位不大、疼痛不严重，病人选择了卧床休养；
B. 2017年4月来院复查显示骨折愈合，但股骨头出现了早期坏死；
C. 2017年5月11日再次扭伤致股骨颈骨折，面临“坏死+二次骨折”如何选择治疗方案的窘境。
我们且慢慢看来：
初次骨折：股骨颈骨折（头下型，Garden2型）
骨折为嵌插型，较为稳定
CT检查进一步明确诊断：
CT检查显示嵌插型，头下型
本例为股骨颈头下型骨折，较骨折线靠下的头颈型、颈中型、基地型预后均较差；
嵌插型骨折较为稳定，因此疼痛一般不严重，多数病人会错以为骨折轻微，很难从心理上接受手术治疗；
39岁的年龄，从长远考虑，无论是医生还是患者，保头无疑是第一选择。
病人选择在家卧床休养的治疗方式，下图右侧股骨头周围白色高密度影为粘贴的黑膏药影像：
▲右侧股骨头周围的白色膏药影像
“卧床休养”听上去很安逸的一个词，其实充满风险、过程也很痛苦：
股骨颈骨折不同于小腿骨折，后者可以拄拐到处走动，股骨颈骨折保守治疗无法行石膏、夹板固定；行支具固定则需要连带腰部一起固定，否则容易造成折端晃动，不利于骨折愈合；若行牵引固定需要患腿一直伸直，容易造成膝关节僵硬等并发症。
关键的关键，这个病不是十天半月能愈合的，可能需要长达3月~6个月的时间方能达到下床行走的要求！这么漫长的时间，可以说比坐牢还痛苦
，坐牢起码还有放风的时间
。这也正是医生一般都推荐手术的原因：手术固定以后3天~1周即可扶拐下地行走，无非就是缝合个三两针而已。
此外，卧床可能带来一系列的全身并发症，如下肢深静脉血栓（致命性
，可百度查看），褥疮、坠积性肺炎、胃肠道功能紊乱；此外，局部并发症还有肌肉萎缩、关节僵硬等。
讲真，笔者很佩服决定卧床休养的病人：这么漫长的时间，能坚持下来实属不易，需要巨大的勇气和毅力！
经历了长达4个月的漫长煎熬，病人本以为等到了春天，但没想到来了个倒春寒：
股骨颈骨折愈合，但股骨头却坏死了，而且股骨近端明显骨质疏松，膝关节僵硬倒是小事了（本病人膝关节出现了严重的僵硬，在麻醉后、手术中强行折弯、术后强化训练才得以恢复正常）；还好，庆幸没有发生深静脉血栓
。
磁共振显示股骨颈骨折愈合，股骨头前方出现坏死，髋关节周围肌肉水肿。
屋漏偏逢连夜雨，船漏又遇打头风。
可能由于长期卧床造成的肌肉萎缩，下肢无力，在2017年5月下床走动时，或许由于肌力不平衡，在室内平地扭伤，拍片示股骨颈再次骨折；同时发现，股骨头坏死进一步加重，股骨头内可见多处囊性变坏死灶。如下图：
CT显示股骨头内高低密度混杂影
▲右侧股骨头 左侧股骨头▲
右侧股骨头外形不规则，密度明显变低，股骨颈短缩
这个阶段重点不再是讨论“如何固定、如何治疗坏死”，而是迫切需要讨论“换还是不换“的问题！
病人经历了长期的卧床、拄拐，好不容易等到了愈合，结果发生了坏死，接着由于下肢无力、精神紧张，再次发生骨折。痛定思痛，病人再也忍受不了痛苦的煎熬，决定进行关节置换。
下图为手术中的照片：
手术中清晰可见股骨颈再次发生了骨折，取出股骨头更能确认股骨头坏死、股骨近端骨密度严重下降。
股骨头照片如下图：
至此，尘埃落定，从股骨颈骨折到股骨头坏死，到全髋关节置换，经历了半年的折腾，总算到达了终点。
病人选择进口全陶瓷人工关节，术后如下图：
术后假体位置良好
思考：股骨颈骨折如何选择？
1.按照一般思维，股骨颈骨折无移位可以参照其他部位，行保守治疗；
2.股骨颈骨折的不一般之处在于，其他骨折部位的保守治疗可以通过石膏、夹板、牵引等固定方式达到相对稳定，而股骨颈达不到此目标：骨折位于大腿根，每天的大小便、屁股的扭动都会明显影响骨折端的稳定，进而影响骨折愈合，增加后期坏死的风险；
3.出于维持骨折端稳定、减小骨折端移位的考虑，全世界通行的做法是尽早进行空心钉等内固定；
3.创伤性股骨头坏死，在骨折的一瞬间就埋下了伏笔，所以早期的固定可避免血运的进一步损害；后期应用中药、冲击波干预治疗可起到积极作用；
4.医生无法断言保守治疗抑或手术治疗一定能够愈合、或避免坏死；但早期的固定无疑能将骨折不愈合、股骨头坏死的几率降到最低；
5.医生仅仅可以提供建议、帮助患者康复，医生无权也不敢替病人决定治疗方案，最终决策取决于患者自己，最终结果取决于骨折本身和后续的处理。