新型降脂类药物
前言：一起学习新型降脂药物，感觉用起来方便，降低低密度脂蛋白迅速，不良反应少。如出现他汀类药物不良反应，如肝功异常、肌酶增高，动脉粥样硬化的血管狭窄都是良好的选择。
当一些脑梗死的病人来院就诊，我们常常的选择就是抗血小板药物比如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑；也选择降脂药物，比如阿托伐他汀；经过一段时间治疗还要复查血脂、肝功、肌酶的水平。为什么这么选择呢？主要是减少血栓的发生，稳定斑块和逆转斑块的作用，长期服用还有逆转血管狭窄的可能。
这里不讨论抗血小板药物，单说降脂类药物。我们看看目前血脂异常管理指南是如何说的。
2016 中国成人血脂异常防治指南指出：
临床上血脂检测的基本项目包括：总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。
LDL-C是导致动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素
2018 AHA血脂管理指南推荐：
≥20岁人群应通过LDL-C水平评估ASCVD风险 [推荐级别 I/证据级别B-NR]。
大量大型血脂管理RCT研究均将LDL-C水平降低作为ASCVD获益的研究指标。（ASCVD：动脉粥样硬化心血管疾病）
既然LDL-C水平这么重要，那么动脉粥样硬化性血管疾病是如何要求的呢？我们看看这些年指南的变迁。
可见血脂越低越好，到2019年LDL-C要求也要低于1.4mol/l了，为了降低这个数值医师们也费劲了心思，怎么用的都有，大概住院期间都选择阿托伐他汀+依折麦布等药物，但达标率有限，有的还会出现他汀类药物的副作用。出院后疏于管理，血脂不能稳定维持在1.4以下的水平，导致疾病复发。那么LDL-C降低与疾病复发是什么关系呢？一项来自国际著名医学杂志的荟萃分析表明LDL-C每降低1 mmol/L，主要心血管事件相对风险下降23%。
既然降低血脂那么重要，降低血脂药物的机制都是什么？
他汀类药物通过竞争性抑制肝细胞羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA)活性，使肝细胞合成胆固醇减少；而依折麦布是作用于小肠细胞，抑制饮食和胆汁中胆固醇的吸收。PCSK9抑制剂则是通过与PCSK9特异性结合，发挥降胆固醇作用。
我们主要看看新型药物PCSK9抑制剂（代表药物有依洛尤单抗）作用机制，神奇之处在哪里。
PCSK9抑制剂的主要作用是能够把LDL受体形成再循环，达到肝细胞内降脂的目的。一些研究显示PCSK9抑制剂在他汀基础上进一步降低LDL-C水平达59-75%。来自于不同的研究我们看看不同药物的组合对于降脂幅度的影响。
我们都知道心血管二级预防主要是预防复发，能降低复发风险有多少，我们比较关注。
最后我们看看指南的推荐：