来源 // 中国卒中杂志, 2019(14), 7: 700- 708
作者 // 中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会（王伊龙 韩尚容 曹勇 高远 管玲 贾茜 江滨 焦玉明 刘伟 姜勇 李姝雅 李亚鹏 李子孝 秦海强 茹小娟 孙冬玲 孙海欣 王蓬莲 王婷婷 谢雪微 许予明 许玉园 杨晓萌 杨营营 郑华光 周梦圆 黎霞 王文志）
中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，而且这些卒中高风险人群的数量还在继续攀升。大量研究证明，减少脑血管病危害最有效的方法是重视一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极进行早期干预管理。
·询问家族史可有助于识别卒中风险高的个体（IIa类推荐，A级证据）。·患者有罕见的卒中遗传病因（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、Fabry病、COL4A1基因相关的脑出血、常染色体显性遗传性多囊肾病、关节松弛皮肤脆弱综合征Ⅳ型等）时，可考虑转诊去做遗传咨询（IIb类推荐，C级证据）。不建议在人群中为预防首次卒中进行常规遗传筛查（III类推荐，C级证据）。·对于一级亲属中有≥2例患SAH或颅内动脉瘤的患者，考虑应用CTA或MRA等非侵袭性筛查未破裂的颅内动脉瘤可能是合理的（IIb类推荐，C级证据）。·对常染色体显性遗传多囊肾病患者，≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并SAH，或≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并颅内动脉瘤的患者，可考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）；对肌纤维发育不良的患者，可以考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（IIb类推荐，C级证据）。·建议常规进行人群血压筛查，并对高血压患者予以适当治疗，包括改善生活方式和药物治疗（I类推荐，A级证据）。·对于高血压前期患者（收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg），建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检（I类推荐，A级证据）。·高血压患者需要规律使用降压药物，使血压达到＜140/90mmHg的目标值（I类推荐，A级证据）；伴糖尿病或肾功能不全的高血压患者依据其耐受性还可进一步降低（I类推荐，B级证据）。·65岁以上老年人首先推荐血压控制目标＜150/90mmHg，若能耐受可降低至140/90mmHg以下（I类推荐，A级证据）。·选择特定的药物成功降压以降低卒中风险很重要，应该基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（I类推荐，A级证据）。·推荐采用家庭自测血压，更有益于改善患者依从性和血压控制水平（I类推荐，A级证据）。推荐针对性采用动态血压测量，有利于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压（I类推荐，B级证据）。高血压患者管理流程见图1。注：动态血压的高血压诊断标准为白昼平均收缩压≥135mmHg或舒张压≥85mmHg，夜间平均收缩压≥120mmHg或舒张压≥70mmHg或24h平均收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg；家庭血压平均收缩压≥135mmHg或舒张压≥85mmHg。危险分层的定义为：①低危：收缩压130～139mmHg和（或）舒张压85～89mmHg伴1～2个危险因素，或收缩压140～159mmHg和（或）舒张压90～99mmHg无危险因素等；②中危：血压140～159mmHg和（或）舒张压90～99mmHg伴1～2个危险因素，或收缩压160～179mmHg和（或）舒张压100～109mmHg无危险因素等；③中/高危：血压130～149mmHg和（或）舒张压85～89mmHg伴≥3个危险因素、靶器官损害或CKD3期、无并发症的糖尿病，或收缩压160～179mmHg和（或）舒张压100～109mmHg伴1～2个危险因素等；④高危：血压140～179mmHg和（或）舒张压90～109mmHg伴≥3个危险因素、靶器官损害或CKD3期、无并发症的糖尿病，或收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg无危险因素等；⑤很高危：收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥85mmHg伴临床并发症，或CKD≥4期、有并发症的糖尿病，或收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg伴≥1个危险因素、靶器官损害、CKD≥3期、糖尿病。具体危险因素、靶器官损害等详见《2018中国高血压防治指南》
1.2.1.2 糖代谢异常
·糖尿病和糖尿病前期是卒中发病的独立危险因素，有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白或糖耐量试验，及早识别糖尿病和糖尿病前期（I类推荐，A级证据）。·糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，增加体力活动，必要时增加降糖药物。推荐血糖控制目标值为糖化血红蛋白<7.0％（I类推荐，A级证据）。·糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90mmHg以下，可依据个体耐受性进一步降低（I类推荐，A级证据）。·糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑血管病的风险（I类推荐，A级证据）。糖代谢异常患者管理流程见图2。·对于动脉粥样硬化性脑血管病风险高危或极高危者，除了治疗性生活方式的改变外，推荐他汀类药物用于卒中的一级预防（I类推荐，A级证据）。·调脂治疗需要设定目标值，推荐以LDL－C为首要干预靶点（I类推荐，A级证据）。·根据脑血管病风险评估设定LDL－C目标值：极高危者LDL－C<1.8mmol/L（70mg/dL），高危者LDL－C<2.6mmol/L（100mg/dL）（I类推荐，B级证据）。LDL－C基线值较高不能达标者，LDL－C至少降低50％（IIa类推荐，B级证据）。极高危患者LDL－C基线在目标值以内者，LDL－C仍应降低30％左右（I类推荐，A级证据）。·建议脑血管病风险高危或极高危者起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，应考虑与其他调脂药物联合使用（I类推荐，B级证据）。·对于HDL－C降低或脂蛋白a升高的患者可考虑使用烟酸，但预防缺血性卒中的获益尚不明确（IIb类推荐，B级证据）。·高三酰甘油血症的患者可考虑使用纤维酸衍生物治疗，但是预防缺血性卒中的获益不确切（IIb类推荐，C级证据）。·对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者，可考虑使用或联合使用非他汀类降脂药物例如纤维酸衍生物、烟酸或依折麦布、PCSK9抑制剂，其预防卒中的效果有待进一步明确（IIb类推荐，C级证据）。血脂异常患者管理流程见图3。注：*极高危者：未发生卒中但临床诊断为急性冠状动脉综合征、稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病、血运重建术后、缺血性心肌病、外周动脉粥样硬化性疾病的患者；**高危者：①LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；②≥40岁糖尿病患者LDL-C在1.8～4.9mmol/L或TC在3.1～7.2mmol/L；***低危和中危者：TC≥3.1mmol/L且≤7.2mmol/L，或LDL-C≥1.8mmol/L且≤4.9mmol/L
1.2.1.4 心房颤动
·社区卫生服务机构或基层医院对65岁以上的老年人应行积极的心房颤动筛查，推荐脉诊加心电图检查（I类推荐，B级证据）。高危患者长时程心电监测可提高心房颤动检出率，监测时长应符合成本效益（IIa类推荐，A级证据）。·CHA2DS2－VASc评分≥2分（表1）且出血风险较低的非瓣膜性心房颤动患者，推荐抗凝治疗，可选择的药物包括华法林（INR2.0~3.0），或新型口服抗凝剂如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班（I类推荐，A级证据）、依度沙班（I类推荐，B级证据）。按基因分型调整华法林剂量的有效证据尚不充足（IIb类推荐，C级证据）。·严重肾功能损害（肌酐清除率<15mL/min）的非瓣膜性心房颤动患者，不应使用新型口服抗凝药（III类推荐，C级证据）。·CHA2DS2－VASc评分为0分的非瓣膜心房颤动患者，不推荐使用抗栓治疗（III类推荐，B级证据）。·CHA2DS2－VASc评分为1分的非瓣膜心房颤动患者，如果出血风险较低且既往无抗栓治疗，可考虑抗凝治疗或服用阿司匹林，选用抗栓药物的种类需要根据个体化原则确定（IIb类推荐，C级证据）。·在围手术期并发症发生率较低的手术机构，对于那些不适合抗凝治疗的高危患者，可以考虑行左心耳封堵术，但患者需能够承受至少45d的术后抗凝治疗（IIb类推荐，B级证据）。·ST段抬高型心肌梗死及无症状左心室壁血栓患者可采用维生素K拮抗剂抗凝治疗（IIa类推荐，C级证据）。·ST段抬高型心肌梗死及前尖壁运动不能及反常运动患者可考虑采用抗凝治疗（IIb类推荐，C级证据）。·对于窦性心律且无其他抗凝适应证的心力衰竭患者，不推荐常规维生素K拮抗剂抗凝治疗（III类推荐，B级证据）。·既往发生过栓塞事件的二尖瓣狭窄患者或伴左心房血栓的二尖瓣狭窄患者，推荐采用维生素K拮抗剂抗凝治疗（I类推荐，B级证据）。·对于瓣膜置换术后的患者，应就诊于心血管专科门诊，根据患者的瓣膜情况及合并存在的其他危险因素制订具体的卒中预防方案（I类推荐）。·对于感染性心内膜炎患者，不推荐常规抗凝治疗，除非有单独的适应证。对于感染性心内膜炎患者，抗生素治疗是减少栓塞事件发生率的最重要的手段。对于无菌性血栓性心内膜炎，治疗的关键原则是控制潜在疾病（I类推荐，C级证据）。·不推荐抗栓治疗及经导管封闭作为PFO患者的卒中一级预防（III类推荐，C级证据）。·建议无症状颈动脉狭窄（狭窄≥50％）患者每日服用阿司匹林及他汀类药物（IIa类推荐，C级证据）。·建议无症状颈动脉狭窄（狭窄≥50％）患者筛查其他可治疗的卒中风险，进行合理的治疗并改变生活方式，如戒烟、健康饮食、适当的身体活动（I类推荐，C级证据）。·无症状颈动脉狭窄（狭窄60％~99％）患者，预期寿命>5年的情况下，在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率<3％的医院）可行CEA（IIa类推荐，B级证据）。行CEA的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后均建议服用阿司匹林（I类推荐，C级证据）。·CEA手术风险较高的无症状颈动脉狭窄（狭窄60％~99％），预期寿命>5年的情况下，在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率<3％的医院）可以考虑行预防性CAS（IIb类推荐，B级证据），但CAS与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实。·具有2个以上危险因素症状的颈动脉狭窄患者，建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访，评估狭窄的进展和卒中风险（IIa类推荐，C级证据）。·对于无症状颅内动脉狭窄患者，根据个体危险因素的具体情况，考虑应用抗血小板聚集药物及他汀治疗可能是合理的（IIa类推荐，C级证据）。无症状颈动脉狭窄患者管理流程见图4。注：*：危险因素包括：高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、超重或肥胖、缺乏运动和卒中家族史；△：如进行CTA检查，狭窄程度可参照DSA检查狭窄程度的标准·吸烟可能会增高未破裂颅内动脉瘤形成的风险，应告知未破裂颅内动脉瘤患者戒烟的重要性（I类推荐，B级证据）。·高血压可能在颅内动脉瘤的增大和破裂中发挥作用，未破裂颅内动脉瘤患者应监测血压并对高血压进行治疗（I类推荐，B级证据）。·既往动脉瘤性SAH史可被视为其他小且未破裂颅内动脉瘤将来继发出血的独立危险因素，应早期干预（IIa类推荐，B级证据）。·直径≤5mm的小型单发前循环动脉瘤可考虑保守治疗。对于动脉瘤位于后循环、动脉瘤直径＞5mm、有其他动脉瘤破裂史、症状性动脉瘤、具有影像学危险因素（动脉瘤增大、子瘤、分叶、血泡样动脉瘤）或具有高风险的家族史患者，应在充分考虑患者的年龄、神经功能状态、一般情况、伴随疾病、动脉瘤破裂风险等前提下决定个体化治疗方案（IIa类推荐，B级证据）。·应考虑对接受保守治疗的未破裂颅内动脉瘤患者进行定期影像学随访。对于在随访期间观察到动脉瘤增大的患者，只要不存在治疗禁忌的合并症，应接受治疗（I类推荐，B级证据）。·CTA和MRA可用于未破裂颅内动脉瘤的检测和随访（I类推荐，B级证据）。对于不存在MRI禁忌证的患者使用MRA反复长期随访是合理的，如需进一步治疗则需行DSA评估。可考虑在初次发作动脉瘤后6~12个月进行首次随访，然后每年或每2年随访1次（IIa类推荐，C级证据）。·治疗方式包括手术治疗及介入治疗。在选择未破裂颅内动脉瘤的最佳治疗方案时应考虑多种因素，包括动脉瘤大小、部位和其他形态学特征；连续影像学随访证实动脉瘤增大；患者年龄；既往动脉瘤性SAH史；颅内动脉瘤家族史；存在多发性动脉瘤；同时存在导致动脉瘤破裂出血风险增高的其他病变（如动静脉畸形）或遗传性疾病（I类推荐，C级证据）。未破裂动脉瘤患者处理流程见图5。注：*：症状性动脉瘤：颅内动脉瘤患者出现与动脉瘤相关的症状，如眼睑下垂、严重头痛、呕吐、颈强直、嗜睡、瞳孔扩大、意识障碍等·吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（I类推荐，A级证据）。·继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规，在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所严禁吸烟，以减少吸烟的危害（IIa类推荐，B级证据）。·饮酒者应减少酒精摄入量或戒酒（I类推荐，A级证据）。·饮酒者的量应适度，男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性减半（IIb类推荐，B级证据）。·超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加身体活动等措施减轻体重（I类推荐，C级证据）。·超重和肥胖者应减轻体重，从而有利于控制血压（I类推荐，A级证据），也可减少卒中风险（I类推荐，B级证据）。·每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括全谷、杂豆、薯类、水果、蔬菜和奶制品及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱（I类推荐，A级证据）。·建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低卒中风险。推荐的食盐摄入量≤6g/d（I类推荐，A级证据）。·强调增加水果、蔬菜和各种各样奶制品的摄入，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入（I类推荐，A级证据）；每日总脂肪摄入量应小于总热量的30％，反式脂肪酸摄入量不超过2g；摄入新鲜蔬菜400~500g；水果200~400g；适量鱼、禽、蛋和瘦肉，平均摄入总量120~200g；各种奶制品相当于液态奶300g；烹调植物油<25g；控制添加糖（或称游离糖，即食物中添加的单体糖，如冰糖、白砂糖等）摄入，每日<50g，最好<25g。·个体应选择适合自己的身体活动来降低卒中风险（I类推荐，B级证据）。建议老年人、卒中高危人群应进行最大运动负荷检测后，制订个体化运动处方进行锻炼。·健康成人每周应至少有3~4次、每次至少持续40min中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等）（I类推荐，B级证据）。·推荐日常工作以静坐为主的人群每静坐1h站起来活动几分钟，包括那些每周已有推荐量的规律运动者（I类推荐，C级证据）。
1.2.2.1 代谢综合征
·代谢综合征患者可针对各个危险因素进行干预，包括生活方式及药物干预（包括降脂、降压、降糖等）。具体干预方式请参照本指南的“高血压”“糖代谢异常”“血脂异常”相关章节。·筛选睡眠呼吸暂停患者需要有详尽的病史，筛选方法包括问卷调查，如埃普沃思嗜睡量表、柏林睡眠问卷和体格检查，视患者情况，也可以考虑使用多导睡眠描记法（IIb类推荐，C级证据）。·治疗睡眠呼吸暂停预防卒中的有效性尚缺乏证据（IIb类推荐，C级证据）。·建议有先兆头痛的女性和老年患者戒烟（I类推荐，B级证据）。·高频发作先兆偏头痛女性患者应当考虑停用口服避孕药，尤其应停用包含雌激素的药物（IIa类推荐，B级证据）。·减少偏头痛发作频率（尤其是对特定先兆症状的偏头痛）的治疗可减少卒中风险（IIa类推荐，B级证据）。·目前无证据显示PFO封堵术可以预防偏头痛患者发生卒中（III类推荐，B级证据）。高同型半胱氨酸血症是卒中的危险因素（A级证据）。采用叶酸或叶酸联合维生素B6、维生素B12预防高同型半胱氨酸血症患者的卒中风险很可能有效（IIa类推荐，B级证据）。·采用检测脂蛋白a预测卒中风险的临床获益不明确（IIb类推荐，B级证据）。·对于脂蛋白a升高的患者，使用烟酸降低脂蛋白a预防缺血性卒中的疗效不明确（IIb类推荐，B级证据）。·遗传性高凝状态人群进行基因筛查对预防卒中的效果尚未明确（IIb类推荐，C级证据）。·对存在遗传性或获得性高凝状态的无症状患者行一级预防治疗的有效性尚未明确（IIb类推荐，C级证据）。·不推荐给予低剂量阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征阳性个体的卒中一级预防（III类推荐，B级证据）。·不推荐对高危妊娠人群给予低分子肝素预防脑血管病（III类推荐，A级证据）。·类风湿关节炎和系统性红斑狼疮患者其卒中风险可能增高（B级证据）。·具有卒中高危风险的人群每年定期注射流感疫苗有可能降低卒中风险，但仍需更多大型临床研究证实（IIb类推荐，B级证据）。·对于高危卒中风险的人群，可通过检测超敏C反应蛋白或重组人脂蛋白相关磷脂酶A2等炎症因子以评估卒中风险（IIb类推荐，B级证据）。·对于超敏C反应蛋白＞2.0mg/L的心肌梗死患者，给予卡那单抗进行抗炎治疗很可能降低卒中风险（IIa类推荐，B级证据），但对于卒中复发风险的作用仍需要以脑梗死人群为主的大型临床研究证实；他汀类药物是否可通过抗炎作用降低心脑血管病的发生风险仍需大型临床研究证实（IIb类推荐，B级证据）。·不推荐给予抗生素治疗慢性感染以预防卒中发生（III类推荐，A级证据）。滥用所指的药物包括大麻、可卡因、安非他命等，对滥用药物的患者应制订相应的治疗程序，合适的脱毒治疗等对滥用药物者的卒中一级预防很可能有效（IIa类推荐，C级证据）。·应用口服避孕药的女性应在用药前应测量血压，并充分评估其卒中危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、偏头痛等（I类推荐，B级证据）。·不推荐35岁以上女性应用口服避孕药（III类推荐，B级证据）。·不推荐有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或高凝状态等危险因素的女性使用口服避孕药（III类推荐，B级证据）。·不推荐初次服药前常规筛查与高凝相关的基因突变（III类推荐，B级证据）。·绝经后女性不应将激素替代治疗用于卒中的一级预防（III类推荐，A级证据）。·不应将选择性雌激素受体调节剂如雷洛昔芬、三苯氧胺、7－甲异炔诺酮用于卒中一级预防（III类推荐，A级证据）。其他原因需应用激素替代治疗的女性，可用经皮或阴道给药的方法代替口服激素替代治疗（IIa类推荐，B级证据）。·对于10年心脑血管事件风险>10％的个体，使用阿司匹林预防脑血管病是合理的，其获益远超过风险（IIa类推荐，A级证据）。在10年心脑血管事件风险为6％~10％的个体中，可以使用阿司匹林预防脑血管病（IIa类推荐，A级证据）。不建议脑血管病低风险人群预防性应用阿司匹林（III类推荐，A级证据）。·45岁以上的女性患者，尤其是65岁以上女性患者，建议应用阿司匹林（100mg，隔日）进行卒中一级预防（IIa类推荐，B级证据）。·阿司匹林用于慢性肾脏疾病患者[估计肾小球滤过率＜45mL·min－1·（1.73m2）－1]的卒中一级预防或许是合理的（IIb类推荐，C级证据）。但不建议用于严重的肾脏疾病患者[CKD4期或5期，估计肾小球滤过率＜30mL·min－1·（1.73m2）－1]。·不建议阿司匹林用于无症状外周动脉疾病患者（定义为无症状的踝肱指数≤0.99的情况下）的卒中一级预防（III类推荐，B级证据）。·不建议阿司匹林用于ASCVD低危风险的成年糖尿病患者的卒中一级预防（III类推荐，A级证据）。各种卒中风险评估量表及其涵盖的危险因素见表2，首次卒中发病风险评估及管理流程见图6。
表2 各种卒中风险评估量表/工具涵盖的
危险因素一览表
注：*：主要危险因素包括：性别、年龄、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心房颤动、吸烟、卒中/冠状动脉粥样硬化性心脏病家族史、BMI等；**：推荐的量表或工具详见推荐意见·首次卒中发病风险评估工具有助于识别卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案（IIa类推荐，B级证据）。·可使用改良FSRP、汇集队列方程、卒中风险测评应用程序、PREDICT评分、缺血性心血管病10年发病危险度评估表、中国多省市队列研究评估量表、脑血管功能积分、China－PAR风险预测模型、国人卒中终生风险评估量表等工具进行卒中发病风险的评估（IIa类推荐，B级证据）。
