【病例分享】关爱患者，以家人之名

常年规律透析的血透患者，与科室的医护人员朝夕相处，已成为了血透室大家庭不可或缺的一份子。除了依赖医护人员的专业治疗意见，治疗异常的指标之外，患者更需要医护人员温情的关爱，并致力于改善患者长期预后，医患关系不应当严肃冰冷，关爱患者，以家人之名。

我们科有这么一个男性患者，39岁，已发现尿蛋白9年、血肌酐偏高5年、规律透析3年、并发肾性贫血、肾性高血压、继发性甲旁亢。

病史回顾

9年前，患者体检发现蛋白尿，Pro3+，肾穿刺示硬化性IgA肾病，经过激素和ARB类药物治疗后蛋白尿减少。5年前出现血肌酐升高，Scr126umol/L，并于3年前开始血液透析治疗，无既往特殊病史。

最近体检情况为体温36.3℃、BP140/80mmHg。心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及肿大，双下肢轻度水肿，慢性肾脏病面容。诊断为IgA肾病、CKD5D期、肾性贫血、肾性高血压。

入院后，对其进行检查评估：

治疗方案

据此,我们诊断该患者CKD-MBD，继发性甲旁亢，高血钙、高血磷及高PTH。（尽管根据中国慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指南，PTH的靶目标范围为正常值上限的2-9倍，但查阅大量文献后，我们认为iPTH维持在150-300pg/ml，患者的预后最佳）。

我们的治疗方案分为3个步骤同时进行：

第一方面，我们采用降磷手段，通过宣教，让患者控制含磷食物的摄入、延长血透时间、使用碳酸镧500mg tid；

第二方面，我们需要降低血钙，限制医源性高钙，我们停用了醋酸钙以及骨化三醇；

第三方面，我们要降低PTH，我们使用了全新机制的拟钙剂-西那卡塞，剂量为25mg qd。

经过24周的治疗，血磷血钙显著降低。

同时，PTH的控制也达到了我们的预期范围。

经过对患者的临床实践，以及多国指南、大量文献的回顾，我们认为血钙、血磷、PTH需要综合管理，尤其PTH需要早期管理。

甲状旁腺增生的形态学发展为：弥漫性增生发展到小结节性增生、再发展为结节性增生、最终形成腺瘤。根据知名CKD-MBD学者-日本东海大学深川雅史(Masafumi Fukagawa)教授的研究，在早期增生时就应该进行干预，甲状旁腺的增生可以得到很好逆转。当甲状旁腺将进入结节性增生的状态，此时再进行干预，达到治疗效果需要的药物剂量会较高，除产生经济负担外，较大的药物剂量也可能更易引起胃肠道不适等不良反应。患者也更易因高PTH产生骨痛、全身瘙痒、心血管钙化等不良后果。因此，对于PTH的治疗，我们应该更早的干预（iPTH>300pg/ml并出现进行性上升），为患者提供更好的预后。

作者简介

白寿军主任

复旦大学附属中山医院青浦分院肾内科主任

·博士、主任医师、复旦大学硕士生导师。

·上海市卫健委医学重点专科学科带头人、上海市科委专家库评审专家、青浦区专业技术拔尖人才、青浦区名医。

·上海市医学会肾脏病专科分会委员兼区县学组副组长。

·上海市医院管理协会医院血液净化管理专委会委员。

·主要研究方向：糖尿病肾病发病机制研究、特发性膜性肾病临床诊断及治疗、特殊血液净化临床应用研究。

·承担国家级及上海市课题10余项。

·发表论文40余篇，其中《中华肾脏病杂志》论著7篇，中华糖尿病杂志1篇， SCI论文篇15篇、单篇最高影响因子6.3分，5分以上文章7篇、总影响因子60余分。