上午透析 VS 下午透析，真的会影响血透患者营养状况吗？
因为人类生理学存在一定的周期性节律，以及一些生物因子的“生物钟“效应，在治疗癌症、高血压或甲状旁腺功能亢进症等疾病时，治疗时间会对临床结果和不良反应产生一定影响。那么，鉴于维持性血液透析（MHD）对酸碱调节、电解质组成、药物水平和容量状态的影响，长期以来，研究者也推测，HD治疗很可能会干扰患者的昼夜节律。
血透患者通常在上午（6:00-9:00之间开始透析）或下午（11:00-14:00之间开始透析）进行透析治疗，治疗时间一般根据治疗机构的限制或患者的偏好而定。部分研究表明，这两个班次的患者之间可能存在生存差异。HD的时间也被认为会影响其他间接因素，如体温的昼夜变化、钾磷控制、透析间血压或失眠/睡眠质量等等。
30-50%的透析患者存在蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）综合征，导致生活质量、发病率和死亡率的恶化。长期以来，临床医生一直担心，下午透析的HD患者比上午透析的HD患者更容易发生PEW，因为他们的透析方案和透析后的症状可能会影响午餐和晚餐的进食。相比之下，上午透析的患者通常是回家吃午饭，他们晚上的透析后症状不那么明显。
那么，实际上是否确实如此？
近期，Nephrology Dialysis Transplantation杂志发表了一篇文章，评估在上午或下午血透，究竟是否会影响患者身体成分的变化和PEW代偿？
该研究选择了欧洲临床数据库的数据，对2011-2016年在NephroCare中心治疗的9963例HD患者进行了一项回顾性研究。用线性混合模型比较了2年内上/下午班次血透患者之间瘦肌肉（lean tissue indices，LTI）和脂肪组织（fat tissue indices，FTI）之间的差异。次要的PEW指标为体重指数、白蛋白、肌酐指数和正常化蛋白分解率。模型包括固定效应（年龄、性别、血管通路和糖尿病）和随机效应（国家和患者）。
研究结果发现，上午和下午透析的平均基线LTI和FTI相当，分别为上午透析班次（LTI：12.5 ± 2.9 kg/m2，FTI：13.7 ± 6.0 kg/m2）和下午班次（LTI：12.4 ± 2.9 kg/m2，FTI：13.2 ± 6.1 kg/m2）。在随访过程中，两个班次的患者都呈现LTI下降，FTI增加的相似趋势，基线至随访的24个月期间，LTI的平均绝对变化为-0.3kg/m2，FTI为+1.0kg/m2，在透析班次之间没有差异（P≥0.10）,同时，也没有观察到次要PEW指标的组间差异。
因此，这项研究表明，上午或下午的透析班次不会影响血透患者的长期营养状况。无论血透班次如何，患者都会逐渐减少肌肉量，增加体脂含量。
研究方案
这项回顾性研究纳入了在欧洲、中东和非洲（EMEA）和拉丁美洲661个NephroCare中心治疗的HD事件患者。排除了在前6个月内退出的患者[由于死亡、肾移植、中心变更、治疗变更（包括变更为腹膜透析、家庭HD、治疗停止和自发恢复）、任何未说明的原因或失去随访机会]、<18岁的患者、转移性实体瘤患者、每周治疗少于或多于3次的患者、在上午或下午以外的其他班次（如晚班）和缺乏瘦组织指数（LTI）和脂肪组织指数（FTI）以及血管通路的基线信息的患者，共纳入9963名患者进行主要结果分析。研究的主要结果是LTI和FTI在2年随访中的变化。次要结果评估其他PEW代用指标，包括BMI、白蛋白、肌酐指数和标准化蛋白分解代谢率（nPCR）。
同时，对来自不同地区、饮食模式大概相似的患者进行亚组分析，分为(一) 地中海地区。波斯尼亚、克罗地亚、意大利、葡萄牙、塞尔维亚、斯洛文尼亚、西班牙、土耳其和法国；（二）北欧和东欧。爱沙尼亚、波兰、俄罗斯、捷克共和国、匈牙利、罗马尼亚、斯洛伐克和英国；以及（三）拉丁美洲：阿根廷、巴西、智利和哥伦比亚。由于来自南非的患者数量较少（n=34），因此没有对这些患者进行亚组分析。
结果
在研究队列内9963名患者中，4858名患者在上午班次接受治疗，5105名患者下午接受治疗。
大多数患者来自EMEA地区（79.8%），其余（20.2%）来自拉丁美洲。在EMEA地区，上午班次（52.0%）和下午班次（48.1%）之间的患者数量是平衡的，而在拉丁美洲，更多的患者在下午接受治疗（63.8%）。
与上午相比，下午治疗的女性比例更高(44.1% vs 39.5%)。此外，下午治疗的患者平均年龄大2.3岁，使用导管作为血管通路的比例略多（24.3% vs 22.5%）。此外，常规HD在下午班次患者中略为常见（68.7% vs 62.0%），相应地，血液滤过的频率较低（31.0% vs 37.7%）。
除BMI在下午透析患者中略微升高外，其他主要和次要结果参数在基线上没有实质性差异。
在2年的随访中，3047例患者（上午透析患者1448例，下午透析患者1599例）被排除研究。其中，1747例患者死亡，537例移植，448例转入另一中心，315例患者因其他原因（如转入PD、家庭透析和失去随访机会）被剔除。
在整个随访过程中，平均89%的后续透析疗程都是在基线统计的同一治疗班次进行的。在随访期间，平均每位患者进行了14.7±8.4次BCM测量。
总体而言，LTI略有下降（-0.3 kg/m2），FTI逐渐增加（+1.0 kg/m2）。线性混合模型的结果显示，这两种身体成分变化都具有统计学差异（LTI: P<0.001; FTI: P<0.001）。
没有观察到分配到不同班次的患者之间LTI或FTI的变化有任何差异（LTI：P=0.2；FTI：P=0.10）。换算为患者BMI，LTI的估计平均每月变化为-0.006 kg/m2（上午透析）和-0.010 kg/m2（下午透析），FTI为0.027 kg/m2（上午透析）和0.037 kg/m2（下午透析）。
同样没有发现次要结果的显著性差异（BMI：P=0.7；白蛋白：P=0.12；肌酐指数：P=0.9；和nPCR：P=0.5）。
这项回顾性队列研究表明，启动维持性HD的患者往往会失去瘦组织质量，增加脂肪质量。然而，上下午透析的患者在身体成分（LTI和FTI）和PEW指标（BMI、白蛋白、肌酐指数和nPCR）方面的变化没有出现预想的显著性差异。
关于接受不同透析班次的HD患者的饮食模式是否会有所不同，目前资料很少，但现有研究表明，下午透析的患者在午餐期间能量和热量摄入较低。在一项意大利对94名HD患者进行的3天饮食横断面分析中，Cupisti等研究者报告说，下午透析的患者在午餐期间的千卡和能量明显少于上午透析的患者，但早餐或晚餐的能量和热量摄入量没有观察到差异。美国另一项小型研究也对94名HD患者的24h饮食进行了评估，观察到早上透析的患者早餐时摄入的蛋白质和总千卡最少，而下午透析的患者午餐时摄入的蛋白质和总热量最少。早餐结果的差异可能归因于这些国家的饮食模式：在意大利，典型的饮食模式是在午餐时摄入较高的蛋白质/能量，而在美国，倾向于在晚餐时摄入较高的蛋白质和能量。
在纳入研究时，早上透析的患者往往年纪更轻，合并症较少，营养状况和身体成分的指标略好。这与小规模的横断面报告观察到的上午透析患者有较高的BMI、较高的肌酐水平和较高的nPCR，并且比下午透析的患者较少营养不良的结果一致。但本研究的研究者推测，先前报道的营养状况差异可能是由于两个班次的人口统计学、社会经济地位和合并症的差异，在调整因素变量后，该差异被消除。
该研究目前是第一项也是唯一一项探讨HD治疗时间是否造成营养差异的临床研究，尽管无法证实卡路里摄入量是否因HD治疗的时间而不同，但该差异明确并未体现在身体成分或PEW指标等方面。
研究还显示，总体而言，开始透析的患者倾向于逐渐失去瘦组织（2年内平均-0.3kg/m2），增加脂肪组织（+1.0kg/m2）。这与以往的研究结果，以及ESKD/透析是一种营养的分解/消耗状态的既定观点一致。
如果研究只评估BMI（在本研究中，2年内平均+0.5 kg/m2）或总体重（+1.4 kg），那么这些身体成分的差异将不得而知，因此，常规临床实践中或许可以考虑对身体成分进行分析，而并非单纯的BMI情况。此外，需要注意的是，无论透析方式如何转变，对HD患者营养状况的优化管理对长期营养结果都很重要。及时、正确地识别营养不良症状轻微的患者可能有助于开始早期干预，如监测营养摄入、减少代谢和激素紊乱，或提供食欲刺激和运动改善方案。
关键信息
关于这个问题，我们已经知道：
1.医学治疗的时间对许多疾病的临床效果和副作用有影响；
2.长期以来存在这样的临床担忧：血液透析(HD)患者上下午班比上早班更容易出现蛋白质-能量消耗(PEW)。
本研究发现：
1.在上午或下午进行透析，不会影响血透患者的长期营养状况
2.无论在什么时候进行HD，患者都会逐渐失去肌肉质量，增加身体脂肪。
这可能对实践或政策产生什么影响：
3.这项研究否定了HD治疗时间对PEW风险的影响的观点。
参考文献：
Juan J Carrero, et al. Evolution of body composition and wasting indicators by time of day of haemodialysis. [J]Nephrology Dialysis Transplantation,2021,36(2),346-354, https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa253
