PEEP通过复张肺不张区域进行气体交换，增加功能性残余容量，改善顺应性，提高动脉血氧分压而受益。相反，不必要的PEEP可能会导致已经开放的肺单位过度扩张，从而降低顺应性、过度充气并诱发肺泡破裂。同时，扩张的肺和胸膜压升高引起的血管压迫增加右心室后负荷，重新分配肺血流，产生通气死腔，阻碍静脉回流。
给定的PEEP设置是改善还是损害整体肺功能取决于重新充盈和扩张的相对贡献。这种与生俱来的、通常不可预测的益处/风险二分法导致研究人员通过PEEP滴定寻找最佳设定点的单一可靠指标。自从在ARDS中使用PEEP的第一天以来，潮气顺应性（不同于动脉氧合作用）就可以在床旁快速，无创地反复确定。20世纪70年代中期，Suter和Colleague发表了15例因急性呼吸衰竭而接受容量控制机械通气的正常人的影响数据。在这篇开创性的报告中，呼气末压力导致最大的氧气输送和最低的死腔分数也产生了最高的总静态顺应性。值得注意的是，在这项试验中，最佳的PEEP变化范围很广（即0-15厘米水）。当PEEP增加超过其最佳水平时，混合静脉PO2降低，表明O2转运减少。注意到经常（那时或现在）无法获得心输出量或真正的混合静脉血样品的测量值，建议采用潮气顺应性指示PEEP的水平，从而可能导致最佳的整体心肺功能。在容量控制通气，最高顺应性由驱动压力精确跟踪：△P=[平台压力-PEEP]。因此，找到使驱动压力最小化并使所选潮气量最大化的顺应性的PEEP可以同时优化氧气输送和心脏负荷，这是机器调节的重要且经常被忽略的方面。
了解了潮气量对复张的影响，近50年前这项研究的作者明智地指出，急性呼吸衰竭患者各不相同，因此应区别地对待。同一小组后来的研究证实，与最佳顺应性相关的PEEP确实随潮气量而变化。这个这意味着，对于同一患者，存在多个基于顺应性的PEEP最优值。在20世纪70年代中后期，气压伤频繁发生，但高潮气量并没有引起人们的关注；被称为呼吸机诱发的肺损伤（VILI）的组织学损害尚未引起普遍关注。美国国立卫生研究院发起的急性呼吸窘迫综合征网络试验（ARMA）经测试的潮气量为6毫升/公斤与12毫升/公斤的预测体重已被广泛视为证实了使用低潮气量和高频率的策略可降低ARDS的死亡率风险。在15年后，Amato及其同事在对多项高质量试验的复杂统计分析中改进了这一概念，他们有影响力的报告指出，是驱动压力（而不是潮气量甚至是平台压力）是预测呼吸机相关死亡风险的主要罪魁祸首。在这些使用低潮气量的试验中，只有在避免高驱动压力的情况下，才能观察到生存率的提高。这项工作被广泛地解释为表明驱动压力的限制会影响死亡率，除了其作为PEEP设定指标的价值外 。情况可能是这样，也可能不是;我们必须记住，仍然没有具体证据表明VILI是通气处方和死亡风险之间的因果关系。相反，较高的驱动压力可能反映了潜在疾病的严重程度，以及需要使用容量降低的婴儿肺为系统性高氧气需求的患者通气。因此，尽管驱动压力确实是确定PEEP的一种有用的临床工具，也可能确实影响预后，但任何给定患者的真实情况无疑都更加复杂。例如，压力并不等同于组织拉伸，驱动压力可能在一定程度上反映胸壁的顺应性和体位因素。此外，通气功率(驱动压力只是其中一个决定因素)可能比任何单独的压力、体积或流量更接近VILI的根本原因。先把这些疑问放在一边，驱动压力可能提供了一个联系，有助于解释为什么高PEEP的研究没有显示持续的生存益处。只有当增加的PEEP改变肺力学，使相同的潮气量以较低的驱动压力(ARDSnet)输送时，PEEP的增量才能起到保护作用。这一解释与生理学研究一致，表明PEEP的好处最常见于肺功能增强的患者。另一方面，不适当的低PEEP通气会导致进行性肺不张，降低呼吸系统顺应性，最终导致更高的驱动压力。在本期《呼吸治疗》中，Sahetya等人讨论了在柏林定义为中度至高度严重肺损伤的一小部分受试者中，使用ARDSnet较低的PEEP / FIO2表进行PEEP选择的表现。在每个受试者中，在ARDSNet表的初始设置基础上对PEEP进行上下调整，并在每个PEEP水平上测量驱动压力。然后滴定呼气末压力以产生最低的驱动压力，并在30分钟的观察期间确认该值的稳定性。与他们预期的结果相反的是，从表中所列的基线值可以看出，产生最低驱动压力的PEEP在一些受试者中增加而在另一些受试者中减少。事实上，在某些情况下，最小化驱动压力所要求的PEEP大大低于主观确定的ARDSNet下PEEP/FIO2表所规定的水平。约翰·霍普金斯小组的这项有益工作引起了人们的注意。首先，由ARDSNet研究者提出的基于O2交换而非力学的PEEP/FIO2表可能是将PEEP与所选潮气量匹配的一个合理开端。但是，如此处所示，我们不能依靠该任意设置的表来预测优化的呼吸系统机制。如前所述，最佳PEEP取决于潮气量，并应反映血流动力学影响以及VILI风险。并不是所有逐步设置PEEP的方法都需要复张技术，也不是同样有帮助。但是，由于PEEP调整会影响多个重要变量，而低氧性肺血管收缩的强度在患者中差异很大，因此需谨慎滴定以快速响应床旁力学指标 （例如，驱动压力或顺应性）仍然是分类各个患者的复杂性的关键。Sahetya等人的结果再次说明，确定应该增加还是减少PEEP应该是凭经验确定的过程，而不是“查找”过程。从这项研究中一个令人鼓舞的观察是驱动压力对逐步PEEP滴定的快速反应。在潮气容量固定的情况下，我们必须假设PEEP的变化完全是造成呼吸力学最终优化和驱动压力变化的最终原因。然而，我们不知道患者是否被动通气，也不知道是否神经肌肉阻滞和俯卧位作用。最后，鉴于该试验研究对象的平均体重指数相当高（即接近38 kg / m2），因此该患者组的呼吸系统力学变化可能并不与所有ARDS患者相关。胸壁和体位可能会影响对呼吸系统机械性能的测量，这些测量基于气道而不是经肺压。Sahetya等人的这项小研究支持生理性滴定的相关性。正如我们之前所了解的那样，标准化的护理指南（或表格）可能是一种实用的便利，但是其对个人的适用性必须由经验丰富的护理人员来判断。最近的经验还表明，个性化护理的可取性也适用于ARDS管理的其他方面，例如俯卧位和麻痹症。在仅仅靠床边的、公开的表格是不够的；具有强烈科学依据的生理观察可以作为更好的干预指导。像所有具有益处和副作用的功能强大的药物一样，应用于重症ARDS患者的PEEP必须小心“剂量”。
David J Dries
John J Marini
Regions Hospital, University of Minnesota
Minneapolis/St. Paul Minnesota
来源：RESPIRATORY CARE ? MAY 2020 VOL 65 NO 5
