论中医之燥
论中医之燥
□ 朱光 河南中医药大学
燥作为一种自然现象，是指气候环境中缺水的干涸状态，即如《说文解字》言：“燥，乾（干）也。”中医学中的燥有病因、病机、病证、治法等多个义项。兹对此加以梳理分析。
燥之类征
燥为六气（风、寒、暑、湿、燥、火）之一，是秋季主气，呈现出干燥、收敛、清肃的特性。一般认为从秋分、寒露、霜降至立冬，为燥气当令。燥气成淫，即成病因，其致病具有两大特点。
其一，易伤津。《素问·五运行大论》言：“燥胜则地干。”燥邪为害，最易耗伤人体的津液，出现各种干涩征象，如皮肤干涩皲裂、鼻干咽燥、口唇干裂、毛发干枯不荣、小便短少、大便干结等。《医门法律》言：“夫干之为害，非遽赤地千里也，有干于外而皮肤皱揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而荣卫气衰，肉烁而皮著于骨者，随其大经、小络所属，上下中外前后，各为病所。”
其二，易伤肺。肺居于脏腑之上，为清虚娇嫩之脏，性喜清肃濡润，且外合皮毛，开窍于鼻，与天气相通。故燥邪伤人，最易耗损肺金，失润不降，则干咳少痰，或痰黏难咯，或痰中带血，以及喘息胸痛等。
上述所言，即《素问·阴阳应象大论》“燥胜则干”的体现。《素问玄机原病式》对此概括为“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，并进一步解释，“涩，物湿则滑泽，干则涩滞，燥湿相反故也”“枯，不荣王也；涸，无水液也；干，不滋润也；劲，不柔和也”“皴揭，皮肤启裂也”。
燥有外、内之分。外燥者源于天，与季节、气候相关，又有温、凉之别。具体而言，初秋有夏日之余热，燥与热合谓之温燥；深秋有近冬之寒气，燥与寒合谓之凉燥。此如《通俗伤寒论》言：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属燥凉，较严冬风寒为轻；若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热，较暮春风温为重。”至于其临证演变，《通俗伤寒论》认为：“秋燥一证，先伤肺津，次伤胃液，终伤肝血肾阴。”
内燥则是病变过程中阴液亏损形成的一种类燥状态，临证除可见上述燥征，尚可见肌肉消瘦、五心烦热、骨蒸潮热、盗汗等特有征象。其成因非常多，但大致可分为津液的绝对不足与相对不足。绝对不足者或见于热病日久，或见于汗、吐、泻下之后，或见于失血、亡精之后，或见于内热（如积热、郁热等）暗耗，或见于素体阴虚者等。相对不足者则见于一些更为复杂的情况，如瘀血内停致津液不行，或气化不利致水停不布等。
由此可知，外燥作为一种病因，最易伤及人体，尤其是体表及肺之津液。内燥作为一个病机概念，则指津液不足或分布不均导致的一种征象。
津液是人体一切水液的总称。津与液虽皆来源于水谷精微，但二者在性状、分布和功能上均有不同。此如《读医随笔》所言：“津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润脏腑、肌肉、脉络，使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此，无此则槁涩不行矣……液者，淖而极厚，不与气同奔逸者也，亦水谷所化，藏于骨节筋会之间，以利屈伸者。其外出孔窍，曰涕、曰涎，皆其类也。”因此，津伤与液耗虽同属阴虚，但病变侧重程度还是有明显差异。
燥之属性
关于燥的阴阳属性，业内一直争论不决。《易·乾》有“水流湿，火就燥”之论，又有《外经微言》所云“燥从热发，风从燥起”。故言燥属阳者，多依据其字形结构，从其易耗伤津液，与湿相对、燥可祛湿，治燥药多汁多油等方面加以论证。言燥属阴者，则依据燥为秋令主气，在位居西方，在五行属金，通于肺，具肃杀收敛、向下向内之性，及《素问·五运行大论》所言“西方生燥……在脏为肺，其性为凉”，《素问·厥论》所言“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰”，《医征》所言之“燥病属凉，谓之次寒，病与感寒同类”，《六气属性辨》所言之“暑统风火，寒统燥湿”等论述。还有言燥阴阳兼具者，如《景岳全书》提出“燥亦有阴阳”的观点，谓：“燥从阳者因于火，燥从阴者发于寒。”《黄元御四圣医书》也言：“燥为寒热之中气，上燥则化火而为热，下燥则化水而为寒。”《医醇賸义》认为：“初秋尚热则燥而热，深秋既凉则燥而凉，以燥为全体，而以热与凉为之用，兼此二义，方见燥字圆通。”
客观而言，上述历代医家观点均可谓论之有据，言之有理。之所以会观点相左，实缘于认识的角度不同。众所周知，现代衡量气候的两个基本因素是温度与湿度，而古代对此的判断则主要依据现象与感觉，可以说是温、湿度的综合判定结果。如此说来，言燥邪属阳属阴都有片面性，而言燥有从阴从阳的双重属性应为持平之论。
燥之病证
燥之为病，一般习惯性分为外燥与内燥两大类。但燥作为病因，唯自外来，而内燥生于阴虚，仅属类燥。
外燥病多涉及感冒、咳嗽等病证，每伤及肺系之津。如温燥感冒者可见发热头痛，微恶风寒，干咳少痰色黄，心烦口渴，唇口干燥，鼻腔、咽喉干燥灼热，小便短黄，舌苔薄黄，脉浮数等。凉燥感冒者可见恶寒发热，头痛无汗，口、鼻、咽干燥，咳嗽痰少色白，舌苔薄白，脉浮紧等。肺燥咳嗽者主要表现为反复咳嗽，咳黄痰或白痰，伴有口干、咽痛、便秘、尿赤、身热，或伴有喘息等。
类燥病则涉及广泛。如内科之消渴，以多饮、多食、多尿、形体消瘦等为特征，其形成以阴津亏损为本，燥热偏盛为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚，病变脏腑主要在肺、胃、肾。再如肺痨，是一种由痨虫蚀肺所致的以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体渐瘦等为主症、具有传染性的慢性消耗性疾病，病变主要涉及肺、肾，病变一般经历肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴耗伤、阴阳两虚等过程。再如妇科之经闭，可因阴血不足，久则血海燥涩渐涸，故月经延后，量少，色红质稠，渐至经闭。又如皮肤科之牛皮癣，可因阴虚血燥、肤失润养而成，临证可见暗红色或褐红色鳞屑性斑块，常伴瘙痒等。再如干燥综合征，是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，临床表现为口、眼干燥，并可累及多脏器多系统，如肾、肺、神经系统、消化系统等。此病可归属中医的“燥证”“燥毒”“燥痹”等范畴，多因火热温燥或湿热毒邪，伤津耗液，致体内阴液不足，脏腑尤其是肝、肺、胃、肾失于滋润而成。
燥之治疗
《素问·至真要大论》确立了燥病的治疗大法，即“燥者濡之”，另有“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”的具体方案。《本草新编》则认为：“湿与燥相宜，用湿以润燥也。”并列举了各类燥病的具体治法：“气燥，辛以湿之；血燥，甘以湿之；脏燥，咸以湿之；腑燥，凉以湿之。内燥，寒以湿之；外燥，苦以湿之；久燥，温以湿之；近燥，酸以湿之。燥不同，审虚实而湿之，则无不宜也。”
外燥偏于温者，宜清宣凉润或清燥润肺，方如桑杏汤、清燥救肺汤等；偏于凉者，宜轻宣温润，方如杏苏散等。考虑到燥自外来，还应视情予以疏风。《通俗伤寒论》则针对秋燥初、中、末不同阶段提出“上燥治气，中燥增液，下燥治血”的治疗大法。
内燥之治，重在修复津液之亏。因于津伤者多选用富含汁液的药物，如沙参、麦冬、石斛、天冬、玉竹、生地、知母、天花粉、乌梅、甘蔗等，选方如沙参麦冬汤、养阴清肺汤、益胃汤、白虎汤、麦门冬汤、消渴方等；因于液耗者则多选用质地黏稠的药物，如熟地、枸杞子、旱莲草、女贞子、桑葚、阿胶、龟板等，选方如六味地黄汤、左归丸、大补阴丸、百合固金汤等。因津与液互生互化，不少养阴方以津液并补，如一贯煎、复脉汤、天王补心丹等。根据病情，润养还常合用清热、凉血、散风等法。
至于瘀血致燥，当活血化瘀与养阴润燥并用。对于肾气不化，津液不布所致的燥证，当遵《素问·脏气法时论》所言“肾苦燥，急食辛以润之”，常用肉桂、细辛等。
此外，燥还是一个治法用语，即燥湿法，可分为苦温燥湿与苦寒燥湿两类；也是方剂的一个类型，即《药对》“十剂”中的燥剂。