干货｜BNP不升高，这种心衰你了解吗
BNP/ NT-proBNP产生的生理机制
BNP与NT-proBNP的合成与分泌
2018中国心衰指南指出，生物学标志物BNP或NT-proBNP的检测可用于以下方面。
心衰筛查（Ⅱa，B），可筛查心衰高危人群（心衰A期）。
诊断和鉴别诊断（l，A）：BNP<100 pg/ml、NT-proBNP<300 pg/ml时可以排除急性心衰；BNP<35 pg/ml、NT-proBNP<125 pg/ml时可以排除慢性心衰。急性心衰的诊断标准：BNP>500 ng/ L；50岁以下的患者NT-proBNP>450 pg/ml，50岁以上>900 pg/ml，75岁以上应>1800 pg/ml，肾功能不全时应>1200 pg/ml。 判断病情严重程度及预后（I，A）：出院前利钠肽水平测定有助于评估出院后结局（l，B）。动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段。入院时BNP/NT-proBNP水平越高，死亡或住院风险越高。NT-proBNP>5000 ng/L，短期死亡率高。NT-proBNP >1000 ng/L，长期死亡率高。 注意排除其他原因的影响。
BNP诊断心衰存在的问题
只能提示患者有严重的异常，但无法定位异常之处。
有其他合并症的老年患者心衰诊断的最佳临界值尚不准确。 老年患者更容易合并心肾功能不全，这可能是BNP随年龄增长的原因。 BNP不是左心室收缩功能障碍的特异性表现，可见于左室舒张功全、右心室功能障碍、瓣膜功能不全、肺压升高、房性心律失常等。 一部分心衰患者BNP并不升高。
BNP/ NT-proBNP处于灰区
BNP/NT-proBNP处于灰区值的意义
BNP/NT-proBNP高于排除诊断界值而低于诊断界值时，定义为灰区值。 最终诊断通常是轻到中度心衰，或射血分数保留的心衰。 在急性呼吸困难中，20%的患者出现灰区，其中约50%的患者会出现急性心衰。 其他原因：引起心肌压力变化的病理基础，如肺动脉高压和继发于肺栓塞、肺炎和肺心病的右心室功能障碍。
血浆利钠肽升高的常见原因
BNP/ NT-proBNP升高低于预期
对于认为心衰较重，但BNP/ NT-proBNP升高低于预期的患者，可考虑以下原因：
肥胖
无论是否伴心衰，肥胖人群中BNP的浓度低，原因可能是肥胖时BNP释放减少。 BNP与脂肪组织之间存在着一种独特的关系：在脂肪细胞上发现BNP受体增加BNP诱导脂肪分解。为了优化诊断的准确性，应将肥胖患者设定的临界浓度降低50%。
由左心室上游引起的心衰
心衰是由于左心室上游的原因引起的，如二尖瓣狭窄、乳头肌断裂引起二尖瓣脱垂（急性二尖瓣反流），症状严重，BNP水平最初可能较低。在这些急性情况下，左室壁应力没有显著升高，所以缺乏明显的BNP生成，尽管BNP水平可能仍高于正常水平，但它们不会上升到与心衰伴随左心室过载时相同的程度。 心包异常，如收缩和填塞，有时会引起心衰症状，但并非真正意义上的心衰，心室壁没有异常的压力，BNP水平通常是正常的或只是轻微升高。
一过性肺水肿
一过性肺水肿（FPE）是急性失代偿性心衰中病情变化较剧烈的一型。常见于双侧肾动脉狭窄或是孤立肾的单侧肾动脉狭窄。 在出现心衰症状且在1小时内突然发展的患者中，BNP水平可能相对较低。因为初始触发与BNP水平测量之间的时间间隔非常短，短时间内不足以上调BNP的合成。而分泌颗粒中只储存了极少量的BNP。所以FPE中BNP浓度升高的依赖于BNP从头合成和分泌。但这种现象的发生率较低，因为发展为FPE的患者本身存在潜在的充血状态。
终末期心衰
由于左心室舒张末容积显著增加，而过度扩张的心室壁对应力负荷的反应能力下降，以致BNP分泌不再成比例，表现为BNP反常减少。 终未期心衰患者BNP生成途径及清除降解途径改变有关。 合并心包积液，限制心室壁过度扩张。
心律失常
BNP不升高的可能原因：左心室舒张末容积显著增加，心壁过度扩张，左右心室不同步收缩，未显著改变心室壁张力。
急性失代偿心衰
近期有研究显示，在83例急性失代偿的心衰患者中，有5例患者心钠素（ANP）和BNP是正常的，提示ANP的缺乏，同时也提示BNP水平的异常。
总之，在临床中，不应单依据某一项实验室或临床指标诊断疾病，需综合分析作出最符合逻辑的诊断。因不同预后差异，需关注BNP不升高的心衰，探索和了解BNP不升高的病理生理机制。
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