日问218:动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,如何诊断处理? 2024-05-19 07:27:30 “ 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,如何诊断处理” 粥样硬化斑块多发生于肾动脉开口处或近端 1/3 段,可能是腹主动脉硬化斑块向肾动脉延伸的结果。大多为单侧狭窄。主要导致两个结局:缺血性肾脏病和肾血管性高血压。约 80%~85% 患者肾动脉粥样硬化是全身弥漫性动脉粥样硬化的局部表现,ARAS 患者往往伴有冠状动脉、脑动脉及外周血管等病变。慢性长期单侧肾动脉狭窄会导致对侧肾损害,可出现类似双侧肾血管病变。肾血管性高血压可加重周围动脉粥样硬化,后者又进一步促进高血压发展,形成恶性循环。临床表现1. 肾血管性高血压55 岁之后出现严重的高血压;急进性高血压:近期出现或以前稳定的高血压突然恶化;顽固性高血压:联合应用 3 种以上足量降压药,仍难以控制,常为高肾素性难治性高血压;恶性高血压:并有急性肾衰、急性充血性心力衰竭或脑神经病变等急性靶器官损伤。2. 缺血性肾脏病:(1)反复发作的急性肺水肿,瞬间发生,迅速消退;(2)应用 RASI (肾素-血管紧张素系统抑制剂)治疗后出现急性肾功能恶化,及时停药可恢复;(3)腹部或腰部血管杂音;(4)伴有无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过 1.5 cm 的患者;(5)伴发其它血管疾病、有全身动脉粥样硬化表现。辅助检查1. 超声检查双肾大小不对称,差 1.5 cm,或者一侧肾萎缩 1.5 cm 以上。腹部大血管超声诊断肾动脉狭窄(>60%)的标准是:(1)收缩期峰值速度(PSV)≥ 180 cm/sec,并有狭窄后湍流;(2)肾动脉与腹主动脉 PSV 的比率 ≥ 3.5;(3)阻力指数>0.8;(4)狭窄压力梯度>20 mmHg 提示有肾动脉狭窄。若在肾血管处未测到血流频谱,肾长径<7 cm,则肾动脉可能完全闭塞。2. CTA能清除显示肾动脉及肾实质影像,敏感性为 59%~96%,特异性为 82%~99%。不过,显示的肾动脉狭窄程度有夸张。使用较大量的造影剂,对肾脏可造成伤害。一般建议血肌酐>221µmol/L 或碘过敏者不宜使用。3. MRA对远端肾动脉及其分支狭窄的显示差。近年发现钆离子也能造成肾损害,GFR<30 mL/min/1.73m2 的患者不应进行钆增强 MRA 检查。4. 肾血管造影是诊断肾动脉狭窄的金标准。但其为侵入性检查,导致动脉穿刺相关并发症、粥样斑块脱落栓塞以及造影剂相关的过敏反应、造影剂肾病的风险。诊断及鉴别诊断须与肌纤维增生不良、大动脉炎鉴别,还须与肾素瘤、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等鉴别。治疗1. 药物治疗适用于狭窄<50%、临床症状较轻;血运重建可能无效或风险过大者以及血运重建后的辅助治疗。(1)RASI双侧或独肾动脉狭窄者可诱发急性肾功能恶化,要禁用。单侧 ARAS 可用 RASI 治疗,从小剂量开始,逐渐加量,密切监测。一般用药后血肌酐升高小于 30% 可继续使用,大于 30% 应减量,大于 50% 应停药。ARB(血管紧张素受体拮抗剂) 优于 ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)。(2)CCB 无禁忌证,可联合使用,或 RASI 禁忌时作为主要用药,建议使用第三代 CCB( 钙通道阻滞剂);(3)β受体阻滞剂,也可阻断 RAS,可选择使用;(4)利尿剂可激活 RAS,对高肾素性高血压不宜选用;(5)α受体阻滞剂也同样有效。除此之外,还需并用降脂、控制糖尿病和抗凝等治疗。2. 支架置入术成功率可达 98%,再狭窄率 17%有文献报道,如果符合下列指标,进行血管重建后还可能挽救肾功能:(1)肾脏长径>9 cm;(2)造影显示狭窄血管远端已建立侧支循环并恢复血运;(3)肾功能显像证实患肾仍有部分功能。而下列情况,血管重建已无意义(1)血肌酐>265;(2)肾脏长径<8 cm;(3)多普勒示肾内血流阻力指数>0.8。有资料显示,支架治疗后,27% 肾功能改善,52% 肾功能稳定,19%~25% 肾功能恶化。选择支架还是药物?2013 年新英格兰杂志报道的 CORAL 研究,是一项多中心、开放性 RCT,研究随机抽取了 947 例合并顽固性高血压或 CKD3 期的 ARAS 患者,平均狭窄 73%。将患者随机分为单侧药物治疗组和药物联合肾动脉支架置入术组。观察主要复合终点包括心血管或肾脏复合死亡终点事件、心梗、中风、心衰、CKD 进展或需要替代治疗等。所有患者都接受抗血小板治疗,控制血压、血糖和血脂等。结果显示,在平均随访 43 个月中,联合治疗组和单纯药物治疗组主要复合终点的发生率分别为 35.1% 和 35.8%,两者差异无统计学意义。该研究的药物治疗包括 ARB 联合或不联合噻嗪类利尿药,配伍氨氯地平控制血压;抗血小板治疗;阿托伐他汀控制血脂,并根据指南对糖尿病进行管理。采用此方案,接受单纯治疗的患者获得了极好的心血管和肾脏结局。 首发 | 第67病区 作者 | Ryan Lau/刘锐 编辑 | Ryan Lau/刘锐 插图来源 | 网络 题图来源 | 网络 赞 (0) 相关推荐 新型降压药物ARNI“上线”,CKD患者血压管理有新招! 沙库巴曲缬沙坦正式获批高血压适应症! 慢性肾病(CKD)是一种持续进展的疾病,导致其进展为终末期肾病(ESRD)的危险因素诸多.其中,高血压是值得重点关注的一大高危因素.CKD患者的血压管理面临着病因 ... 『名医经验』饶向荣辨治动脉粥样硬化性肾动脉狭窄经验总结 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)是引起终末期肾病的重要原因,其发生发展是一个渐进而又缓慢的过程.迄今为止,现代医学对ARAS尚缺乏有效的治疗措施.研究表明,血管重建风险巨大,且未能对.肾功能和血压 ... 日问262:糖尿病酮症酸中毒的诊断及处理? " 糖尿病酮症酸中毒的诊断及处理" 一.病因 糖尿病酮症酸中毒(DKA)是胰岛素绝对或相对缺乏及胰岛素反向调节激素分泌增加的联合作用,导致糖异生增加使糖原分解加速,外周组织的糖利用 ... 日问:颅内动脉血管壁的常见病变如何鉴别诊断? 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一 ... 日问10:“运动神经元病”这一诊断为什么不能轻易给? 回答:因为可查不可治,过程很痛苦,结局很残忍! 非著名电影<小小的愿望>里,男主人公就是这个病. 渐冻人活动的发起人,了解一下. 以及首次给出ALS这一诊断的:CHARCOT: 划重点:发 ... 日问31:肝性脑病如何诊断及治疗? 近日有急诊的小伙伴询问,78岁女性,有慢性肝炎.肠梗阻,现表现为精神异常,血氨33μmol/L,有可能是肝性脑病吗? 简单回顾一下肝性脑病的相关知识. 一.肝性脑病(HE)的定义和分类 肝性脑病的诊断 ... 日问32:为什么说腔隙性脑梗死是个过时的诊断? 既往诊断"腔隙性脑梗死",主要依据病灶大小和部位:目前,以15-20mm作为腔梗诊断标准已经受到挑战. 教科书上的名称在悄悄改变,第七版神经病学和八年制第二版神经病学均称为腔隙性梗 ... 日问67:神经科的传染病-“流脑”的诊断及治疗? " 神经科的乙类传染病,要注意识别" 一."流脑的定义" 流脑,即流行性脑脊髓膜炎.是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑脊髓膜炎,为冬春季常见的急性传染病之一. 脑膜 ... 日问81:动眼神经麻痹的如何诊断及处理? " 动眼神经麻痹的如何诊断及处理" 一.解剖通路 1)中脑核团. 动眼神经运动核.动眼神经副交感核.EW核-- 动眼神经所含的躯体运动纤维和内脏运动纤维-- 支配内直肌.上直肌.下 ... 日问191:高血压脑病,如何诊断处置? " 高血压脑病的诊断处置" 一.高血压脑病的诊断 高血压脑病(hypertensive encephalopathy),也称后部可逆性脑病(posterior reversible ...