日问214：卒中相关性肺炎，抗生素如何选择？
“ 卒中相关性肺炎抗生素使用专家共识”SAP患者感染细菌可能和CAP或HAP患者感染的细菌一致。在明确诊断或怀疑SAP后，在4小时内应尽快开始抗生素治疗，(如果脓毒症或脓毒症性休克，应在1小时内开始抗生素治疗)。对于早期SAP (卒中发作<72 h)，建议选择广谱抗生素。对于迟发SAP（卒中发作≥72 h和≤7 d），建议建议选择广谱抗生素以及覆盖大肠菌（如果有危险因素，则为铜绿假单胞菌）的抗生素。对于卒中后>7天出现的肺炎，应遵循HAP指南。如果怀疑患者微生物耐药风险或确认存在误吸，则不需要额外的抗生素覆盖，从医疗机构获得或既往存在的免疫抑制的患者，根据临床指示建议和考虑覆盖MRSA，产ESBL的肠细菌（大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌），铜绿假单胞菌或不动杆菌等联合使用其他抗生素， 并结合SAP和HAP治疗的其他建议。抗生素的选择还应根据可用途径、当地抗生素耐药性菌谱和参考其他指南的标准进行指导。社区获得性肺炎和卒中入院前出现的肺炎应作为CAP治疗，包括考虑非典型生物。需要进一步的研究来解决微生物病因、抗生素种类(和制剂)的选择、治疗时间和持续时间以及生物标志物在SAP治疗中的作用等方面的不确定性。SAP：卒中相关性肺炎；CAP：社区获得性肺炎；HAP：医院获得性肺炎； MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；ESBL：超广谱β 内酰胺酶吸入性肺炎以前被认为主要是由厌氧菌引起的(如拟杆菌属, 梭菌属)。但最近的研究报告显示，厌氧菌(<20%)占得比例较小，而金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和需氧菌的患病率较高。这反映在吸入性肺炎抗生素专家推荐里。推荐建议对于入院后出现肺炎症状，且卒中发作时间< 72小时(早期SAP)，且无特殊情况(见下文)的患者，建议使用经验抗生素来覆盖典型CAP病原体，即革兰氏阳性球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。对于出现≥72小时，但在卒中发作7天内(迟发SAP)且无特殊情况(见下文)的肺炎患者，建议使用经验抗生素覆覆盖CAP病原体的同时盖大肠菌群同时覆盖CAP病原体（如果有危险因素，则覆盖或不覆盖铜绿假单胞菌*）怀疑或明确误吸不需要额外抗生素覆盖。SAP发生时，如果入院前既诊断为社区获得性肺炎，建议使用抗生素覆盖包括非典型生物CAP治疗。铜绿假单胞菌的危险因素:既往使用免疫抑制(如艾滋病毒感染、接受移植患者、严重烧伤)、既往肺部疾病(如囊性纤维化、慢性阻塞性肺病、支气管扩张)、机械通气、既往抗生素治疗。表2住院CAP和吸入性肺炎患者(既往健康患者且无的金黄色葡萄球菌耐药，在病原体分离和药敏试验之前)的初步经验抗生素选择。成人住院CAP患者-欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物学和传染病学会的管理指南成人住院CAP患者-美国传染病学会/美国胸科学会管理共识住院患者，非ICU治疗：氨苄青霉素±大环内酯OR氨苄青霉素/β-内酰胺酶抑制剂±大环内酯OR非-抗铜绿假单胞菌头孢菌素OR头孢噻肟或头孢曲松±大环内酯OR左氧氟沙星OR莫西沙星OR青霉素G±大环内酯住院患者，非ICU治疗：呼吸氟喹诺酮类或β-内酰胺加大环内酯存在铜绿假单胞菌危险因素抗肺炎球菌，抗假单胞菌β-内酰胺（哌拉西林，他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南或美罗培南）环丙沙星或左氧氟沙星OR上面提及的β-内酰胺＋氨基糖苷类和阿奇霉素OR上面提及的β-内酰胺＋氨基糖苷和抗肺炎球菌氟喹诺酮（对于青霉素过敏的患者，用氨曲南代替（对于青霉素过敏的患者，用氨曲南代替β-内酰胺）吸入性肺炎口服或肠胃外β-内酰胺/ β-内酰胺酶抑制剂OR克林霉素OR肠胃外β头孢菌素±口服甲硝唑OR莫西沙星表3 HAP/VAP的专业指南欧洲呼吸学会，欧洲重症监护学会欧洲临床微生物学和传染病学会、拉丁美洲传染病协会成人HAP的管理美国传染病学会/美国胸科学会成人HAP患者管理共识指南低风险患者(没有脓毒症性休克，无其他MDR病原体危险因素，以及无耐药性病原体背景率高且死亡率低的医院中的患者)考虑耐药性低风险和早发HAP/VAP的患者使用窄谱抗生素（厄他培南，头孢曲松，头孢噻肟，莫西沙星或左氧氟沙星）死亡风险不高，MRSA可能性不高的患者哌拉西林＋他唑巴坦或头孢吡肟或左氧氟沙星或亚胺培南/美罗培南高风险患者（疑似早发性HAP / VAP脓毒症性休克患者，当地微生物数据中耐药病原体背景发生率高的医院患者以及其他（非经典）患者 耐多药病原体的危险因素）针对铜绿假单胞菌和产β-内酰胺酶军的广谱经验性抗生素治疗死亡风险不高，但发生MRSA的可能性增加以下之一：哌拉西林＋他唑巴坦或头孢吡肟或左氧氟沙星或亚胺培南/美罗培南或氨曲南加万古霉素或利奈唑胺在过去90天内存在很高的死亡率或接受静脉注射抗生素的患者以下两个（避免使用2个B-内酰胺）哌拉西林加他唑巴坦或头孢吡肟或左氧氟沙星或亚胺培南/美罗培南或氨曲南或丁胺卡那霉素/庆大霉素/妥布霉素加万古霉素或利奈唑胺推荐建议早期SA初始经验抗生素选择(主要是革兰氏阳性球菌)通常包括β-内酰胺类和大环内酯类或呼吸道氟喹诺酮类。迟发SAP的初始经验抗生素治疗选择还应包括覆盖革兰氏阴性菌，包括或不包括假单胞菌，抗生素选择可能包括β-内酰胺类药物(如青霉素加β-内酰胺酶抑制剂，第3或第4代头孢菌素，单环β-内酰胺类)，氟喹诺酮类药物或氨基糖苷类药物。在确定恰当的经验疗法时，应考虑当地医疗中心抗菌素耐药菌。在缺乏有效的生物标志物的情况下，抗生素治疗应至少持续7天，并以临床反应为指导。首发 | 第67病区作者 | Ryan Lau/刘锐编辑 | Ryan Lau/刘锐插图来源 | 网络题图来源 | 网络