方剂选萃：茯苓桂枝甘草大枣汤 茯苓桂枝五味甘草汤

茯苓桂枝甘草大枣汤

组成用法

茯苓20～30g、桂枝10～15g、炙甘草3～6g、大枣15枚。水煎温服，每日三次。

方证
    1．脐下悸动，或胸中窒闷不畅、心悸，或腹中痛。
    2．眩晕、呕吐，或小便不利、胃内有振水声。
    3．少腹部拘急，舌淡胖，苔白滑。

现代应用
    1以动悸、气上冲等精神神经症状为主要表现的疾病，如癔病、神经衰弱、心血管神经官能症、腹主动脉瘤、奔豚病等。
    2．包含“腹中有物上冲胸”的症状，表现为呕吐、腹痛的疾病，如慢性胃炎、胃肠神经官能症、消化不良、胃肠道功能紊乱、胃液分泌过多等。
    3．其他方面：失眠、耳源性眩晕、妇女更年期综合征、心源性水肿等。

经验参考
      本方所主为“欲作奔豚”。奔豚病是以阵发性地自觉有一股气从少腹上冲至胸或咽喉，气息急迫，痛苦万分，犹如欲死之状为特征的—种疾病。朴实质性脏养病变，属一种发作忭疾病，可因惊恐等情忐刺激，或因误治而成。如刘渡舟治疗：患者，患奔豚证，发作时气从少腹往卜冲逆，至心胸则悸烦不安，胸满憋气，呼吸不利，并见头身汗出。每天发作两三次，小便短少不利，有排尿不尽之感。舌质淡，苔水滑，脉沉弦无力。

方用茯苓30g、桂枝12g、大枣15枚、炙甘草10g。服用两剂，则小便畅，奔豚气不再发作（《经方临证指南》，天津科学技术出版社，1993）。除了这些表现外，奔豚病发作时还可表现为胃部、腹部的痉挛性剧痛，这种情况下用本方效果依然明显。如陈宝田治疗一女性患者，因体弱感寒，开始呈阵发性腹痛，痛时无固定压痛点，继而从少腹如拳大的痛气上冲于胃脘，其痛难忍。患者咬牙闭目，紧皱眉头，紧握两拳，呼吸俱停，手足发凉约持续3～5分钟，经常发作。

西医诊断为“胃肠痉挛，癔病”。投苓桂枣甘汤合桂枝加桂汤，2剂痛止，再投3剂以善其后。追踪1年多未复发（《经方的临床应用》，广东科技出版社，1985）。

日本医家荒木性次也治疗一男子，身体瘦高，久患胃病。大约每年发作一次剧烈胃痉挛。偶然胃痉挛发作，胃急痛，闷乱而上逆呕吐，用药2—3次无效，苦于难忍如死之境，服苓桂枣甘汤而愈（《古方药囊》）。

此外，苓桂枣甘汤加味尚能治疗眩晕。金慎之常用本方配伍夏枯草、钩藤等清热乎肝药治疗痰饮眩晕（耳源性眩晕），多能收到近期疗效（浙江中医杂志，1981；5：216）。
      仲景原文说本方证是出现在“发汗：后”，现代医学研究认为，本方证可能是由于汗后内环境失衡，左心收缩无力，导致后向性衰竭，发生肝瘀血、肺水肿的结果。从药理作用来看，本方所具有的扶阳镇水的功效就是指在扩张血管、改善循环的基础上，加强利尿效果，减轻心脏前负荷，从而消除肺脏瘀血、水肿的作用。

在临床中，的确通过小便的畅利，奔豚气消失。本方不仅能治脐下悸，欲作奔豚，即使是奔豚已作见心下悸者，亦能治之。其他如诸饮证，若腹挛急、气上冲而脐下动悸者，用之亦多验。
      本方与茯苓桂枝白术甘草汤均为苓桂类方，药味仅一味之差，但所主迥然不同。本方重用茯苓并配伍大枣旨在镇静安神，后者则用白术健脾制水。

本方与桂枝加桂汤皆能治奔豚证，区别在于若气上冲而小便利者刚桂枝加桂汤，气上帅而小便不利者，用苓桂枣甘汤。难以区分时两方可合方应用。茯苓桂枝大枣甘草汤的加味药多为杏仁、泽泻，猪苓，以增强降气、利水之功。

本方的煎服法中以甘澜水先煎茯苓。甘澜水之说有二，

一指水在用杓扬过后其表面形成的水珠部分。贾盂辉认为甘澜水的制作过程是水的复氧过程，即以物理方法使水中的溶解氧含量达饱和状态。因为地下水溶解氧低，不利于中药煎煮的氧化分解，故用甘澜水补其不足（河南中医，1992；5：12）。

二指新鲜的淘米水经过激烈搅动而形成。这种淘米水有多种水溶性维生素，不仅是机体必需的营养物质，而且还可以改善神经系统的功能。有兴趣的读者可以照此一试。

原文点睛
    1．发汗后，其人脐下悸，欲作奔脬，茯苓桂枝甘草大枣汤i之。（65）
    2．发汗后，脐下悸者，投仲奔豚，茯苓桂枝甘苹大枣汤主之。（《金匮要咯》第八篇第四条）
      茯苓半斤、桂枝四两（去皮）、甘草；两（炙）、大枣十五枚（掰）。
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

方论选萃
    成无己：茯苓以伐肾邪。桂枝能泄奔豚。甘草、大枣之甘，滋助脾土，以平肾气。煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也（《注解伤寒沦》）。
    方有执：脐下悸者，肾乘心，汗后液虚，欲上凌心而克之，故动惕于脐下也。欲作，待作而未作之谓（《伤寒沦条辨》）。
    柯韵伯：心下悸欲按者，心气虚；脐下悸者．肾水乘火而上克。豚为水畜，奔则昂首疾驰，酷肖水势上干之象。然水势尚在下焦，欲作奔豚，尚未发也，当先其时而治之。茯苓以伐肾邪，桂枝以保心气，甘草、大枣培土以制水、甘澜水状似奔豚，而性则柔弱，故名劳水，用以先煮茯苓，取其下伐肾邪，一惟趋下也。奉方取味皆下，以畏其泛耳（《伤寒来苏集》）。
   徐忠可：仲景论证，每合数条以尽其变，故如奔豚一证，由于惊发，则合四部，见其因同而证异，庶知奔豚之所自来。又即言其气从少腹冲至咽喉，以见此病之极。则又即言其兼腹痛，而往来寒热，以见此证从表未清来，而有在半表里者，则于内为多。又即言其兼核起，而无他病者，以见此证有只在太阳而未杂他经者，则于表为多。又即言汗后脐下悸，欲作奔豚而未成者，以见此证有表去之后，余邪侵肾者，则水气为多。故曰冲咽喉，曰冲胸，曰冲心．曰脐下悸，而浅深燎然。用和解，用伐肾，用桂不用桂，而酌治微妙，奔豚一证，病因证治，无复剩义。苟不会仲景立方之意。则峻药畏用。平剂寡效，岂真占方不宜于今耶（《金匮要略论注》）

茯苓桂枝五味甘草汤

组成用法

茯苓12～30g、桂枝12～30g、甘草6～10g、五味子10～15g。以水1600ml，煎取600ml，每次服200ml。

方证
    1．咳嗽、气喘，气从少腹上冲胸咽，头眩心悸。
    2．自汗出，面色潮红，或手足厥冷。
    3．舌质淡，苔白滑。

现代应用
    1．以呼吸不利为主诉的疾病，如支气管哮喘、慢性支气管炎，肺不张、肺气肿，肺心病，过敏性哮喘等。
    2．其他方面如心脏病、原因不明的低血压，神经衰弱等。

经验参考
    苓桂味甘汤是作为救误剂出现的，治疗小青龙汤服后变证。其方证可以看作是桂枝比苹汤证又见咳逆卜气有痰饮者。应用时需注意四个要点：
    —是气上冲，即病人门觉有气向上冲逆心胸。咽喉、胸、腹部有气窒梗塞感，胀痈感，甚至气喘、咳逆。如刘景琪治一女，因情志因素致阵发性脐上悸已8个月，海口发作3～5次，发作时自觉有气从少腹上冲，胸闷喉痒，唇麻齿抖，语言不利，面色潮红，并有冷气下行，足冷脚软，步履困难，近一个月症状加剧，头痛畏光，视力减退。发作完毕，一切正常，苔薄白，脉滑数有力。服苓桂味甘汤21剂，诸症消失，随访二年未复发（上海中医药杂志，1984；6：31）。
    二为水饮停滞，包括眩晕动悸、咳痰清稀、小便不利、苔滑等。条文中有口燥一症，为痰湿中阻，津不上承之水饮病表现。曹颖甫所著的《金匮发微》中记载'病例：宋姓夫人，平时常患口燥，所服方剂大率不外生地、石斛、麦冬、玉竹、知母、花粉、西洋参之类。见其咳吐涎沫，脉弦而休肥，决为痰饮，投以此方（即苓桂味甘汤），服后终闩不曾饮水，略无所苦，乃知仲师渴反止为支饮之说，信而有征也。
     三是冒，即头如有物裹，头昏眼花，或意识朦胧，呈现神态木然，失去自控的状态。低血压患者常常表现为头晕眼花，站立欲倒，可以理解为“时复冒”。本方对低血压也有明显的治疗效果，如张云用苓桂味甘汤治疗低血压42例，所有病例病史均在1年以上，并无明显原因可查，且经西药治疗效果欠佳。患者均见头痛、眩晕、心悸、气短、身疲乏力等证候，唯于冲气亡逆时更为严重，甚则发为晕厥。基本方为：桂枝30g、茯苓25g、五味子30g、炙甘草15g。并根据兼证随证加味。同时辅以针灸疗法，痊愈34例，显效6例，好转2例，总有效率100％（张云等，河北中医，1990；2：9）。
    四是原文中描述的“面翕热如醉状”，乃气上冲所致，表现为面色红赤，并有潮热感，这与虚阳上越的“戴阳”证有所不同。荒木性次治疗一男子，右肩强硬紧张，头重如裹，眼充血，眼眵多，投葛根汤无效，改用苓桂味甘汤，两三日痊愈（《古方药囊》）。

此案“眼充血”即是“如醉状”的—种表现形式。又如诹访重雄用此方治疗一名妇女，因被球棒击中右乳突而致外伤性浆液性内耳炎。行鼓膜穿刺排液后，立即疼痛难忍，另行如下兼症，头如物裹，足冷，面颊发热感，胃内有振水声，投苓桂味甘汤一小时后，颊郎发热感减轻了，次日再穿刺时，不再有液体（汉方临床，11卷7号）。

此处的“颊部发热感”也是对“面翕热”的灵活理解。这些治验对拓宽临床思路有很大的启发作用。另外，苓桂味甘汤的加味药多为半夏、射干、紫菀、百部等。不宜过多．随证选取一两味即可。

原文点睛
青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从，卜肢上冲胸咽，手足痹．其面方热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。（《金匮要略》第十二篇第三十六条）
茯苓四两、桂枝四两（去皮）、甘草（炙）三两、五味予半升。上四味，以水八升，煮去三升，去滓，分温三服。

方论选萃

尤在泾：服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除；若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品，虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气电。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行，而15口气不活也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑冲气使之下行；然逆气非敛不降，故以五味之酸收敛其气；土厚则阴火自伏。故以甘草之甘补其中也（《金匮要略心典》）。
     赵以德，此篇首支饮之病也。以饮水，水性寒，下应于肾，肾气上逆于肺，肺为之不利，肺主行营卫，肺不利则营卫受病，犹外感风寒．心中有水饮也，故亦用小青龙汤治。服后未已，为水停未散，故多唾；津液未行，故口燥；水在膈上，则阳气衰，寸口脉沉；麻黄发阳，则阴血虚，故尺脉微；尺脉微则肾气不固守于下，冲、任：二脉相挟，从小腹冲逆而起矣。夫冲、任二脉与肾之大络同起于肾下，出胞中，主血海；冲脉卜行者至胸，下行者并足少阴人阴股，下抵足跗上，是动则厥逆；任脉至咽喉，上颐循面，故气冲胸咽；荣卫之行涩，经络时疏不通，手足不仁而痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难；水在膈间，饮火冲逆，削气不得输上，故时复冒也。《内经》曰：诸逆冲上皆属于火。又曰：冲脉为病气逆里急。故用桂苓五味甘草汤先治冲气与肾燥（《金匮玉函经二注》）。
     徐忠可：前咳逆倚息，明知足饮邪侵肺，但使具人下实不虚，则饮去病除。设虚多，正气不足以御邪，得药，上饮未能去，而下先不堪发散，动其冲气，以致肺燥如痿而多唾，唾者，其痰薄如唾也。又口燥，燥者，觉口千，非渴也。寸脉沉，水未去也。尺脉微，下元骤虚也。虚则寒气下并，手足厥逆，于是肾邪乘心，而气从小腹上冲胸咽，自腹及胸，白胸及咽，高之至也。手足痹者，不止于厥，而直不用也。画翕热如醉状，所谓面若妆朱，真阳上浮也。然未至于脱，则阳复下流阴股，谓浮于面之阳，旋复在两股之阴，作热气也。阳复归于下，似较浮出时稍可，然不归于肾，而或上熏于面，或下微于股，是狂阳无主，故小便得其燥气而难。又复随经犯上而为冒，为眩，总是肾邪动，而龙雷之火无归，如电光之闪烁无主。故以桂、苓伐肾邪，加五味敛其肺气，恐咳甚而火愈不能辑，则冲气愈不能下也。甘草调其中土以制水也。肾邪去而气自不冲，故归治其冲气，见初时以去饮止咳为主，即冲气发，其病大，即不得旁图以分其药力也（《金匮要略沦注》）