经方漫步之桂枝附子去桂加白术汤
绳锯木断，水滴石穿，笃学经方，深究细研
奔跑吧中医 郭强中 - 中医流行风
伤寒论，三百九十七法．一百一十三方．神明变化，可谓既详且尽矣，为医门之规绳，治病之宗本。后学需潜心玩索方得要旨。
小便自利大便硬,寒湿相搏身疼痛'
术附姜枣加甘草,三阴都尽冒始应'
桂枝附子去桂加白术汤，由桂枝附子汤减桂枝加白术组成。有人认为，既然把桂枝都去掉了，就不能叫桂枝汤类方了，其实它用的还是桂枝汤的法度，还是由桂枝汤化裁而来，所以，虽然去掉了桂枝，仍然可以看做是桂枝汤类方，仍然是桂枝汤的药味加减变化。要不然，也不用叫这么长的一个名字，叫附子白术汤就可以了。
桂枝附子去桂加白术汤
1
组成
白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
2
用法（太阴病）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
3 《伤寒论》条文
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
桂枝附子去桂加白术汤，助里阳以逐表湿，具有祛湿温经之功。主伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不喝，大便硬，小便自利者。是继上方桂枝附子汤证，又出现了津亏大便不畅的问题。
伤寒论第174条原文：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
桂枝附子汤证：风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩。现在又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利，我们理解为小便次数多，有水饮不化的情况，跟脾约证有点相似。这个大便硬是两个方面因素造成的，一方面是本来胃中就有津液亏损，另一方面又有了水饮不化津液。因为，这个大便硬不是阳明里热造成的。所以，不用承气类方药，而加用运脾化湿的白术。
那么，为什么要去掉桂枝呢？既然是感受风湿外邪，桂枝不是也有温通经脉，利关节，祛风，还有甘滋补津的作用吗？为什么还要去掉呢？
伤寒论原文已经做了很好的解释。“此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也，以大便不硬，小便不利，当加桂。”此句看出，桂枝对大小便的影响：如果大便硬，小便自利，就要去掉桂枝；而如果大便不硬，小便不利，当加桂枝。说明桂枝有增强膀胱气化而利小便，实大便的作用。
也有人认为，大便硬为津伤所致，因桂枝发汗解表，恐桂枝发汗更伤津液，故去之。如“桂枝附子汤证若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之，小便自利，无取桂枝开膀胱而化气，恐渗泄太过，重虚津液也，大便硬反用白术者，以白术能益脾而输精也，当察二便以与前方相出入。”
总之，就按伤寒论原文本意，如见“大便硬，小便自利”去掉桂枝就是了。
不过，这个“当加桂”，是桂枝附子汤原方原量，不减去桂枝？还是需要原方的基础上还需要另外加大桂枝用量呢？有待考证。
试想，本方证为，“风湿相搏，身体痛烦，不能自转侧，脉浮虚而涩者”的桂枝附子汤证，又出现了“大便干硬，小便频数”。如果出现这样的情况，不去桂枝行不行呢？我想应该也可以。因为，桂枝虽然在“苓桂术甘汤”五苓散”“猪苓汤”等等利小便方中都有用到，但临床中单独用桂枝利小便，并不常用。况且桂枝又有温通经脉，利关节，甘滋助津的作用。因此，如果方中不去掉桂枝行不行呢？我想应该也行。因为，加入白术的原因不就是因为肠道津液不足，用白术来化生输布津液的嘛。
需要注意的是，这个大便硬不是阳明里热造成的，而是原本胃中津亏，再加上水饮不化津液，双方面因素造成的。
桂枝附子去桂加白术汤原方：
白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30克） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
关于“桂枝附子去桂加术汤”的煎服法，以及服用后可能出现的反应，下面还有一段详细论述：“上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。”经方对煎法服法都有非常严格的要求，这个方子要求用6升水煎剩2升，分三次温服。第一次服后就可能会出现身体有点麻酥酥的感觉，继续服用，第三服后，如果出现头晕乎乎，好像喝醉酒一样的感觉，就是药力发挥最好的程度，不用责怪医生。说这是附子和白术并走皮内，同时发挥药力，要把水气驱逐出去的一种表现，是好现象。前人就有按语：“附术并走皮内逐水气，未得除之，先其人身如痹，继复如冒状，亦险绝矣，险而稳，此其立方之所以圣也，藉非胸有把握，安能任用附子至三枚之多，而履险如夷哉！”
最后又说，如果是年老体弱儿童产妇，用三枚附子恐怕量大，可以适当减少附子用量。原文：附子三枚恐多也．虚弱家及产妇．宜减服之。可见医圣考虑之周全。
【历代各家对去桂枝加白术的论述】
《注解伤寒论》：桂发汗走津液；此小便利、大便硬，为津液不足，去桂加术。
《伤寒来苏集》：病本在脾，法当君以白术，代桂枝以治脾，培土以胜湿，土旺则风自平矣，桂枝理上焦，大便硬、小便利，是中焦不治，故去桂。
《伤寒贯珠集》：去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中，而逐水气，以避虚就实之法也。
《古方选注》：湿胜于风者，用术附汤。以湿之中人也，太阴受之，白术健脾去湿，熟附温经去湿，佐以姜、枣和表里，不必治风，但使湿去，则风无所恋而自解矣。
桂枝附子去桂加白术汤，由炮附子，白术，甘草，生姜，大枣共五味药组成。
附子气热，味大辛，纯阳。辛、甘，温，大热。有大毒。通行诸经。
《神农本草经》：味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒温，踒躄。
《象》云∶性走而不守。能除肾中寒甚，
《液》云∶入手少阳三焦、命门之剂，浮中沉无所不至。附子味辛大热，为阳中之阳，故行而不止，非若干姜止而不行也。非身表凉而四肢厥者，不可僭用。如用之者，以其治四逆也。
白术 气温 辛甘滋微苦，味浓气薄，阴中之阳也，无毒。
《神农本草经》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
《象》云：除湿益气燥，和中益气，利腰脐间血，除胃中热，去诸经之湿，理胃。
生姜 气热，味辛。《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠辞下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
《汤液》气温，味辛。辛而甘，微温，气味俱轻，阳也。无毒。
《象》云∶伤寒头痛鼻塞，咳逆上气。止呕吐，治痰嗽。生与干同治。与半夏等分，治心下急痛， 细用。
《心》云∶能制半夏、浓朴之毒。发散风寒，益元气，大枣同用。辛温，与芍药同用，温经散寒，呕家之圣药也。辛以散之，呕为气不散也。此药能行阳而散气。
《珍》云∶益脾胃、散风寒。久服，去臭气、通神明。
大枣气温，味甘咸。《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足、大惊，四肢重。和百药。大枣养胃气、补气血、温脾胃，通九窍，调和药性。
《汤液》气温，味甘，气浓，阳也。无毒。
《珍》云∶味甘，补经不足，以缓阴血。
《液》云∶主养脾气，补津液，强志。三年陈者，核中仁，主腹痛，恶气卒疰忤，治心悬。经云∶助十二经脉，治心腹邪气，和百药，通九窍，补不足气。生者多食，令人腹胀注泄。蒸熟食，补肠胃，肥中益气。中满者勿食甘，甘者令人中满，故大建中汤，心下痞者，减饴、枣，与甘草同例。
甘草气平，味甘。《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。炙甘草守中，有滋养胃气和养胃中津液的作用。
《汤液》气平，味甘，阳也。无毒。入足厥阴经、太阴经、少阴经。
《象》云∶生用大泻热火，炙之则温，能补上焦、中焦、下焦元气，和诸药，相协而不争，性缓，善解诸急，故名国老。去皮用。甘草梢子生用为君，去茎中痛，或加苦楝、酒煮玄胡索为主，尤妙。
《心》云∶热药用之缓其热，寒药用之缓其寒。经曰∶甘以缓之。阳不足，补之以甘，中满禁用。寒热皆用，调和药性，使不相悖，炙之散表寒，除邪热，去咽痛，除热，缓正气，缓阴血，润肌。
《珍》云∶养血补胃，梢子去肾中之痛。胸中积热，非梢子不能除。
本证是少阴中风证与太阴湿寒证合病的寒饮证。身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩。这些症状都是风湿相搏造成的。
身体疼烦，这是风寒湿邪痹阻经络，搏结肌肤，肌肉骨节疼痛，因痛而烦，并非阳明燥热而烦。不能自转侧，一是因为疼痛不敢动，二是风寒湿相搏，身体痛重，活动不灵。脉浮是少阴中风表证，脉虚而涩是太阴虚寒里湿，气机受阻，津液不能输布。
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术既能去风寒湿邪，又化水饮为津液，一举两得。附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。全方共腠祛风除湿、输布津液、散寒逐饮之功效。
方中用大辛大热大量之附子三枚为君，说明体内寒湿较重。用这么大量为的就是去除较重的寒湿邪气。臣药白术 协助君药解在表的风寒湿邪及水饮，运脾布精，化寒湿为津液，助胃肠消积化滞而润燥。生姜解表，祛寒湿，化水饮。佐药：炙甘草 、大枣 佐助君臣扶正固本，顾护胃气，佐制君药刚烈之性。
阳性药：附子（热 苦辛）三两
白术（温 辛甘滋微苦）四两
生姜（大温 辛 ）三两
平性药：甘草（平 甘滋）二两
大枣（平 甘滋）二两
阴性药：无
从以上可以看出，本方为纯阳性药，北方玄武类方，应对治纯寒性病，所以，临床可以用于治疗感受寒湿阴邪所致的痹证兼见阴津亏虚，大便偏干者。
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
大枣（平 甘滋）2
使药：无
君药：附子三两，辛温通阳，发散风寒。
臣药：白术三两，运脾祛湿，化生津液。生姜三两，解表散寒化饮。
佐药：炙甘草二两、大枣十二枚：佐助君臣，扶助正气，固护胃气，与君臣辛甘化阳以助阳驱寒。
附子味辛大热，祛风除湿逐水 为阳中之阳，性走而不守，行而不止，通行诸经，浮中沉无所不至。
白术 味辛甘滋微苦，味浓气薄，阴中之阳也。主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗，除热，消食。运脾化津，不散津液，以润肠。
生姜味辛。主胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠辞下利。协助君臣解表祛湿逐水。
炙甘草、大枣味甘，顾护胃气。与附子、生姜辛甘发散为阳，以助阳散寒。
附子、生姜，升发驱寒。
白术 降泻，化湿逐水。
炙甘草、大枣 守中。
全方虽为纯阳温热之品，仍不失升中有降，降中有升，甘味守中之法度。
经方学习非朝夕之功，需潜下心来，细嚼烂咽，慢慢领悟，在理解的基础上记忆，才能临证发挥。死记硬背，不但记不牢，即是记住了，也是死套方子，不能临证变通。
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