高建忠.读方用方笔记（九三）临证谈保和丸

我们再看保和丸证的脉象，书上往往会说食积的脉象是脉滑，于是，有很多书上说保和丸证的脉象是脉滑。在临床上，我们摸到脉滑，应该想到是食积，但是很多时候，我们是摸不到的，摸不到不等于没有。

保和丸是治疗食积证的代表方。

食积证的临床表现，方书中多谓脘腹痞胀，甚则疼痛，纳呆厌食，天酸嗳腐，呕吐酸馊，大便腐臭，舌苔厚腻，脉滑有力。

这是典型的食积证的表现。但是，我们在临床上，要想见到 种典型的食积证表现，都不容易。在医药不发达的时代，能见到这种特别典型的食积证，并且见得还比较多，现在医药很发达了，只要身体有点不适，药物已经用上了，很难见到这种典型的食积证。

同一病证，见证有“微"与“著”之别。医者需见微知著，方可投方即效，缩短病程。如必待见症典型始知某证，当用某方，则良方多无用武之地。

食积也是有一个逐步累积的过程，在没有累积到典型的症状之前，可能好多症状都不典型，包括舌象和脉象。比如说，一个小孩头天晚上吃多了，第二天病了，第二天上午来看病，不一定能看到苔腻，也不一定能摸得到滑脉，也许下午就苔腻和脉滑了。那么，我们上午看病的时候，就应该推测这个小孩下午有可能演变成苔腻和脉滑。所以，我们在“微”的状态就应该推测到“著”的状态。而开方，就应该按“著”的状态来开。

临床上，如长期嗜食肥甘厚味，或发病前有过食，见有腑气失降一证，如再见舌苔腻（可厚，也可不厚），即可断为伤食，可考虑选用（或合用）保和丸加减。

舌苔要比脉象显得更早或者说更敏感，只要见到舌苔腻，而有食积的成因，那么我们就可考虑食积，考虑用保和丸。

在李时珍的《濒湖脉学》里面说：寸滑膈痰生呕吐，吞酸舌强或咳嗽。当关宿食肝脾热，渴痢颓淋看尺部。滑短主宿食。

如果食积较甚，始可见脉滑有力。多数情况下使用保和丸，不必待其脉滑有力，常脉即可使用。若果真舌苔厚腻，脉滑有力，则单用保和丸似乎力有不及。

如果真的演变成很典型的保和丸证的时候，单用保和丸的力量是不够的，需要加导滞的药，保和丸更主要的是消食，导滞的力量不足。我们前面提到李东垣的一张枳实导滞丸这么一张方子，那个方子导滞的力量要比保和丸的力量要大。

附两方以作比较：

枳实导滞丸：炒枳实，大黄，姜炙黄连，黄芩，炒六神曲，炒白术，茯苓，泽泻。

保和丸：焦山楂，炒六神曲，制半夏，茯苓，陈皮，炒莱菔子，连翘。

李中梓在《医学全书》里有一则医案：甲申夏秋间，里中一族叔之子，十九岁，吃晚饭后，忽尔晕倒，人事不知，牙关紧闭，手足俱冷。至下半夜稍回，以为必是鬼邪所触。天未明，即专人往卜，卜之大凶，合不能保。其父痛哭不可解，嘱其令侄邀余视之。

脉平和无恙，询知昨日吃鸭起。余慰其父曰：不必哭亦不必虑，只一剂包愈。

用山楂，麦芽，厚朴，枳壳，半夏，木香，陈皮，肉桂。一剂而愈。

我们看上面这个方剂，感觉不像是保和丸，其实，我们慢慢的梳理，就是保和丸组方。山楂和麦芽是消食的，厚朴，枳壳，半夏，木香，陈皮，肉桂这几味药是理中导滞的。与保和丸山楂，神曲，莱菔子配上半夏、茯苓和陈皮是一个道理。

这个病案就是食积，让人突然昏倒，在这里我们看到这个病人的食积这么重，他的脉是平和的，并没有见脉滑。

这个病案，李中梓是怎么推导他是食积呢？估计这个患者头天晚上吃的鸭子吃得有点多，一下子被撑住了，也就是我们常说的把气给憋住了。突然憋住了气机的升降出入，而造成了突然晕倒，不省人事。但是，在当今这个社会很难碰得到这样的病证，现在的生活都很优越，不存在那种遇到好吃的，就暴饮暴食的现象。当然也不能说得绝对，应该也是有的，万一真有这样的病证，病人家属早就打120拉到医院里去了，我们做为中医医生，根本就没有机会看到这样的舌苔脉象。