超声定位PCNL的八个重要步骤？
echniques - Ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy: How we do it
评论
在过去十几年中，超声引导下经皮肾镜取石术 (US-PNL) 在世界许多地方越来越受欢迎 (1)。它可与透视结合使用以减少电离辐射暴露或替代透视以完全消除 PNL 期间的辐射暴露 (2)。然而，这种技术可能很难学习。本文为那些想要开始 US-PNL 计划的人提供了一些有趣的要点。尽管其他作者声称肥胖与非肥胖患者的结果没有不同 (3)，但据作者称，开始 US-PNL 学习曲线的理想人选是健康的非肥胖患者，其影像学显示非鹿角结石和至少中度肾积水。作者详细描述了成功 US-PNL 的八个步骤。在 PNL 中使用超声有很多优点，应该鼓励这种技术。然而，超声会遗漏集合系统的一些解剖细节。因此，建议随着经验的积累，逐步将透视转换为超声引导。
在许多国家，超声已成为引导经皮肾镜取石术 (PCNL) 的主要方法，并有替代透视趋势。与透视引导的 PCNL (F-PCNL) 相比，超声引导的 PCNL (US-PCNL) 更容易学习并减少患者和提供者的辐射暴露。尽管有这些优势，在加拿大几乎不存在超声引导的 PCNL (US-PCNL)，主要是因为它没有被纳入泌尿科医生的培训。在本文中，我们通过描述我们针对 US-PCNL 的分步技术，试图让加拿大泌尿科医生熟悉这种方法。此外，我们还提供成功实施该技术的关键。
前言
在加拿大，经皮肾镜取石术 (PCNL) 几乎完全使用透视作为首选的影像引导方式。 虽然这项技术是长期建立的影像引导标准，但学习起来可能具有挑战性， 限制了泌尿科医生定期进行 PCNL 作为其临床实践的一部分。 据我们所知，没有来自加拿大机构的出版物描述超声引导的 PCNL (US-PCNL)。然而，在过去几年中，US-PCNL 在美国、 亚洲、 欧洲、 中东、 南美洲、 和非洲 越来越受欢迎。一些机构将超声与透视结合用作减少电离辐射暴露的策略，而其他机构则使用它来完全消除 PCNL 期间的辐射暴露。 尽管进行 US-PCNL 的许多泌尿科医生之间存在技术的差异， 但使泌尿科医生更容易获得肾脏通路，并减少患者和提供者的电离辐射暴露。在适当的时候，我们会为我们的患者提供 US-PCNL，并在此描述我们的技术和成功实施该程序的关键。
患者选择。
在开始任何新方法时，重要的是仔细选择患者以降低发病率、优化患者安全并确保可接受的结果。因此，我们建议在首次采用此技术时选择一般健康的患者。虽然肥胖不是禁忌症，但在需要超声检查以优化成像的步骤中，腰腹和肾脏之间的额外组织构成了挑战。因此，我们建议最初选择非肥胖患者，然后等待对肥胖患者尝试 US-PCNL，直到之后掌握技术。Usawachintachit 等人表明，成功的 US-PCNL 与肾积水和鹿角结石的存在有关。总之，US-PCNL 的理想初始候选者是一般健康、非肥胖的患者，其影像学显示非- 鹿角结石和至少中度肾积水。在启动新的 US-PCNL 计划时，我们建议在前几个 US-PCNL 案例中找出这些特征。
设置和设备
根据当地抗生素谱和加拿大泌尿学协会 (CUA) 指南 16 和/或美国泌尿学协会 (AUA) 最佳实践声明 ，给予标准的预防性静脉注射抗生素。 实施标准全身麻醉。根据外科医生的偏好和经验，于仰卧位、或膀胱取石位、蛙腿位或俯卧位。通过软性或硬性膀胱镜将外置输尿管导管置入、膀胱取石位、蛙腿位或俯卧位。我们有选择地在肾脏上方 40-60 厘米处悬挂一个重力盐水袋，以便在覆盖患者的同时被动逆行填充集合系统，这样当外科医生准备好进入肾脏时，大多数集合系统已经人工诱导轻度至中度肾积水，使肾脏成像更容易。同样，根据患者因素、患者的解剖结构和外科医生的偏好，PCNL 手术可以在仰卧位或俯卧位进行。用于计划集合系统穿刺的相关表面解剖结构和手术标志显示在图 1 和图 2 中的仰卧和俯卧位。分别参见 1A 和 1B。除了 PCNL 所需的标准设备外，所需的额外资本和一次性设备和仪器的简短清单如表 1 所示。
超声引导下经皮肾镜取石术的表面解剖和手术标志。(A) 仰卧；(B) 倾向。
程序步骤
第 1 步：肾脏超声检查
任何便携式超声设备都可以与标准腹部探头一起使用。我们更喜欢使用频率为 3-5 兆赫 (MHz) 的凸面超声换能器（即曲面探头），但也可以使用线性超声换能器（即平面探头）。尽管凝胶通常用于诊断超声成像，但为了防止外科医生的手变滑，定期将无菌水或盐水涂抹在体壁上就足以耦合探头并获得足够的成像。最初，进行纵向超声扫描以评估肾脏和肾周组织的解剖结构。按照惯例，探头的方向是使上极位于超声屏幕的左侧。在纵向平面上，肾脏经常被肋骨的声影部分遮蔽（图 2），因此将超声探头旋转 30-45 度以平行于肋骨对齐，从而消除肋骨声影。识别后肾盏，并选择适当合的肾盏。
图2 纵向平面中结石（小箭头）和肋骨（大箭头）的声影。
第 2 步：肾穿刺
使用 20 厘米、18 号肾穿刺针可实现经皮肾穿刺。我们更喜欢使用有回声的针，以便于针尖的更容易可视化，但也可以可视化和使用标准的非回声针。超声的一个优点是，无论穿刺的所需位置如何，都可以使用进入所需目标的针的纵向视图来实现上极、极间和下极通路。针从超声探头的尾端或头端进入皮肤 1 厘米，通常，不管是下极穿刺（图 3A）还是上极穿刺，针距探头的距离是1cm,针通常从探头尾端进入皮肤，距离探针头端 1 厘米（图 3B）。在纵向视图中，目标是当针头进入皮肤，穿过皮下层、筋膜层、肌肉层和肾周层，穿过肾脏并进入目标肾 盏时，在超声监视器上完整地显示针头。图 4）。虽然有时无法在针进入目标肾盏时将针保持在同一平面和图像中，但轻轻弹动针可为其位置提供视觉反馈，以便可以进行细微调整。通过保持纵向视图并前后扇动超声探头以识别针，相对于目标肾盏的位置，可以将针重新定向到相对于感兴趣的肾盏的正确平面。一旦进入集合系统，移除针头有助于观察尿液通过针头的流出情况，或者尿液的抽吸确认针尖在收集系统中的正确定位。我们的方法通常是在没有导针器的情况下徒手控制针头，以在进入肾脏的角度方面保持最大的灵活性。然而，导针器可以连接到超声探头。使用导针器降低了将针头保持在成像视图中所需的技能，因此有助于更容易地进入肾脏，尤其是在外科医生学习曲线的早期。
图 3 针从超声探头的尾端或头端进入皮肤 1 厘米，分别用于 (A) 下极和 (B) 上极穿刺。
图 4 针（箭头）在其穿过所有层进入肾脏时完全可视化。
第 3 步：放入导丝
拔出针管以允许 J 形尖端同轴导丝穿过接入针。我们使用 J 形尖端线来最大限度地减少收集系统穿孔的机会，但实际上任何导丝都可以用于此步骤。然而，为了在超声波下可视化导线，导线必须是缠绕或带衬里的导线（图 5）。亲水线通常非常光滑，以至于在超声波引导下它们是不可见的。可以通过前后轻轻晃动导丝来定位导丝尖端及其与收集系统的关系。在超声引导下使用这种摇晃运动再次为其位置提供视觉反馈。然后将导丝固定在适当的位置以在肾内集合系统内或沿输尿管向下推进。
图 5 非亲水性导丝很容易看到，因为它可以固定下极通路（与图 4 相同的情况）。
第 4 步：扩张
将针从导丝上方抽出，并进行适当的皮肤切口。然后，通过导丝，应用 10 Fr 筋膜扩张器。重要的是，普通筋膜扩张器和安全导丝（由聚丙烯或类似的合成聚合物制成）的非回声性质，导致安全导丝在这一段的超声像图不清（图 6）。因此，在超声引导下，通过超声检测导丝的被遮挡部分来确定筋膜扩张器尖端的位置。在超声引导下，与连续扩张相比，球囊扩张更容易可视化，我们建议使用球囊装置进行管道扩张和鞘管放置。为了实现这一点，球囊扩张导管，然后在导丝上前进，其尖端被定位到集合系统中。与导线相比，大多数气球尖端略有回声，目标是在筋膜扩张器尖端进入集合系统时可视化尖端，以验证准确放置。导丝的摇晃有助于确保球囊尖端的正确定位，在大多数情况下，球囊尖端最好在进入肾盏内。然后进行球囊扩张以创建工作管道（图 7）。
图 6 10 Fr 筋膜扩张器的尖端在导丝上的位置由非回声的扩张器遮蔽导丝的声像（与图 5 相同，说明筋膜扩张器的效果）。
Fig. 7
Balloon dilation of lower pole tract (same case as Fig. 6).
第 5 步：通道鞘放置
在球囊扩张器上，在超声引导下小心推进通路鞘。由于这一步难通过超声跟踪，建议仅推进护套，直到通过护套的外部看到球囊的后端（图 8）。这可以在放置球囊之前测量以估计正确的鞘放置。然后撤回球囊导管，将通道鞘和导丝留在原位。
图 8 推进经皮通路鞘直到通过鞘的外部看到球囊的后端。
第 6 步：肾镜检查和取石
按照常规应从这时开始进行肾镜检查以去除结石。该内窥镜驱动步骤使用与标准透视引导 PCNL (F-PCNL) 相同的技术进行。通过手术室中的超声控制台，超声成像可用于验证软性肾镜和残留结石的位置，以确保所有相关肾盏的可视化和结石清除，类似于目前使用的逆行/顺行肾盂造影。
第 7 步：肾引流
我们通过放置 10 Fr 上环猪尾肾造瘘管和/或 6 Fr 输尿管支架来实现超声引导的肾脏引流。这些引流管可以看作是集合系统中的平行回声线。在超声不能确认导管或支架位置的情况下，可根据需要分别使用膀胱镜和/或肾镜来确认膀胱中输尿管支架的盘绕和肾盂中支架/猪尾肾造口术的盘绕。
第 8 步：肾盂造影
使用低剂量超声造影剂溶液进行对比增强超声肾造影。我们通过肾造瘘管注射 1.5 mL Optison™（GE Healthcare），然后立即注射 5 mL 0.9% NaCl 冲洗液，以评估输尿管肾盂连接部和输尿管的通畅性。
讨论
自 1970 年代 PCNL 成立以来，X线 透视一直是用于指导手术步骤的最常用成像方式，正如 CROES 全球 PCNL 研究中 86.3% 的 PCNL 病例在X线透视引导下进行所反映的那样。近年来出现了对尿石症患者评估施加的电离辐射累积剂量。 为了遵守辐射安全原则，如 ALARA（尽可能低），已经在泌尿外科病例中实施了术中减少辐射的操作。因此，与 F-PCNL 相比，US-PCNL 最明显的优势可能是减少（或在某些情况下完全消除）对患者和手术室 (OR) 团队成员的电离辐射暴露。肥胖患者似乎经历了电离辐射暴露的最大减少，因此可能从 US-PCNL 中获益最多。如表 1 所述，使用超声引导 PCNL 有许多其他潜在优势。首先，从俯卧位（加拿大泌尿科医生最熟悉的 PCNL 位置）到仰卧位，可以在任何位置方便地进行超声检查。其次，与透视相比，更容易识别后盏有助于在几何上有利地进入大部分集合系统。事实上，超声波通常可以识别出在荧光镜下不容易看到的额外后盏。第三，超声检查提供肾脏病理（即囊肿、肾盏憩室、肿瘤）和周围内脏器官和结构（即肝、脾、肠、胸膜/肺、大血管）的实时可视化，从而预防或降低风险器官损伤。此外，多普勒血流成像允许识别肾内血管，从而有助于避免血管损伤和过度出血。第四，术中设置得到改进，因为在狭窄的手术室工作环境中，超声机需要的平方英尺比透视机少得多。第五，当进行完全无透视的 US-PCNL 时，医生和 OR 人员可能会减少疲劳和背部和颈部疼痛/不适，因为不需要戴铅防护围裙。Elkoushy 等人发现 64.2% 的手术医师有骨科疾病，这些疾病与每年输尿管镜检查和 PCNL 手术的合并病例数相关。 第六，超声促进对比增强超声肾造影，这是一种可以评估输尿管肾盂交界处通畅性和输尿管后 PCNL。 第七，对医院管理人员来说非常重要，US-PCNL 已被证明与 F-PCNL 相比具有更低的机构成本。第八，因相对较短的US-PCNL 的学习曲线。 最后，US-PCNL 在某些情况下可能特别有利，例如儿科病例，其中辐射暴露更受关注，或者在逆尿流改道时。
表 1
超声引导下经皮肾镜取石术 (US-PCNL) 的优势
- 减少电离辐射暴露
- 促进仰卧 PCNL
- 容易识别后组肾盏
- 肾脏病理的实时可视化
- 周围器官/结构的实时可视化
- 多普勒血流成像有助于避免血管损伤
- 占用更少的手术室空间
- 减少穿铅围裙的需要，减少医生的疲劳
- 促进对比增强超声肾造影
- 降低资本设备成本
- 与透视 PCNL 相比，更容易教和学
尽管有这些众多优点，但与 F-PCNL 相比，US-PCNL 仍有一些缺点。与大多数泌尿科医生的标准透视图像相比，最明显的缺点是对超声静态和动态图像的解释缺乏熟悉度和专业知识。目前，与肾脏超声相比，加拿大泌尿科医生更熟悉逆行肾盂造影和顺行肾造影的执行和解释。此外，在 2019 年，超声仍然缺乏标准肾盂造影提供的收集系统的解剖细节，特别是关于漏斗 - 肾盂解剖和角度。与 F-PCNL 相比，这会使 US-PCNL 的某些步骤更具挑战性，包括导丝放置、扩张、鞘管放置以及肾造瘘管或输尿管支架的放置。然而，随着经验的积累，这些缺点是可以克服的。
尽管存在潜在的缺点，但超声引导的 PCNL 已成为一种可靠、有效、安全的选择。最近发表了一篇关于 US-PCNL 与 F-PCNL 的系统评价，它表明 US-PCNL 与 F-PCNL 一样有效，并且并发症发生率较低。 当然，已知的电离辐射风险有助于US-PCNL 的趋势，但如表 1 所述，使用超声检查引导 PCNL 有几项优优势。
US-PCNL 培训？
对于有兴趣学习这项技术的泌尿科医生进行 PCNL，有几种培训选择需要考虑。一个人可以与熟练的专家一起寻求正式或非正式的观察员或指导员，尽管有时可以在当地获得（例如，与感兴趣的当地介入放射科医生），但通常访问他/她自己机构的专家可能是有益的.或者，人们可以参加诊断和/或治疗性超声检查课程，以学习在各种位置进行肾脏超声检查所需的基本技能。PCNL 课程的数量有所增加，这些课程教授泌尿科医生为泌尿科医生创建的超声引导技术，旨在传授此技能。熟悉肾脏超声成像的一种实用且廉价的方法是利用任何机会在多种情况下对患者进行肾脏超声检查，并征得他们的同意（即，在诊所、急诊室、冲击波碎石术期间或PCNL 或其他程序之前的手术室）。通过这种方法，人们可以克服采用 US-PCNL 的第一个学习曲线——即掌握获得良好肾脏图像和收集系统的能力。另一种廉价的培训方式是使用一个可用的低保真模拟模型。28 将 US-PCNL 的掌握分解为两项技能——诊断性肾脏成像和针头控制——是学习者可以集中注意力的一个很好的框架分别学习这两种技能，从而以系统的方式学习 US-PCNL。
我如何开始执行 US-PCNL？
培训后，下一步是在自己的手术室中实施该技术。在这样做时，有几个推荐的成功秘诀。获得表 1 中列出的所有必需的资本和一次性设备和仪器至关重要。理想情况下，人们可以获得熟悉和/或受过培训的设备。许多医院和手术室都有一台或多台便携式超声设备，因此一般来说，启动 US-PCNL 计划的成本不应过高。27 从护理和麻醉科同事那里获得支持应该很容易，因为 US-PCNL 将减少每个人都暴露在电离辐射下，并可能最终导致无需透视的 PCNL 并消除术中佩戴铅的需要。一般而言，启动任何新的临床计划时适用的最后一项建议是避免在计划建立时对术前或术后患者管理进行任何其他实质性更改。通过维持一个人的日常护理和 PCNL 临床路径，US-PCNL 对 OR 团队绩效和患者结果的真实影响将是可辨别的。
我们建议逐步将上述八个步骤从透视引导转换为超声引导。我们建议首先使用超声引导第 1 步，并在第 2 步到第 8 步保持透视。一旦掌握了第 1 步，就可以进行第 2 步，使用超声引导执行第 1 步和第 2 步，使用透视法执行第 3-8 步， 等等。在掌握所有八个步骤之前，必须采取辐射安全措施并佩戴辐射防护设备。超声技术的逐步引入预计将有助于从 F-PCNL 安全进展到完全无透视的 US-PCNL。只有可靠地实现了零透视 PCNL，人们才能在不佩戴辐射安全设备的情况下舒适地擦洗 PCNL。
如上所述，正确选择患者对于成功采用 US-PCNL 和实施手术计划至关重要。我们建议健康、非肥胖肾积水患者的初始病例涉及非鹿角结石。肾积水为针刺提供了更大体积的“目标”。可进行逆行生理盐水注射，人为诱发肾积水。或者，当没有肾积水时，可以通过逆行输尿管造影剂注射进行造影剂增强超声肾造影，以指导穿刺。与任何新计划一样，建议定期评估和重新评估。如果技术允许，部分评估可能涉及视频记录，但当然建议对患者结果进行审查，特别是与一个人的 F-PCNL 经验进行比较。
结论
US-PCNL 已被广泛证明是安全有效的。这种技术是一个“双赢”的机会；患者以及 OR 人员将受到较少的电离辐射。尽管最初学习 US-PCNL 似乎是一项艰巨的任务，但文献表明，该技术相对容易学习，任何执业泌尿科医生都可以实现。我们建议已经在执行 PCNL 的泌尿科医生希望提高 PCNL 的安全性，也推荐给不执行该程序但对学习它感兴趣的泌尿科医生。
吕建林教授的专著