拉康派理论如何对DSM-5有所贡献？（上）

拉康派理论如何对DSM-5有所贡献？对双向障碍诊断的讨论，以及围绕悲伤和临床抑郁之间论战

作者：Raul Moncayo译者：王润晨曦校对：张涛摘要：DSM-5，一个DSM的更新的版本，在十年的激烈讨论之后终于发布了出来。DSM-5引起了大量论战。领军DSM-4成员的医学博士阿伦佛朗斯表达了他的担忧“DSM-5将会潜在地导致百万的基本上是健康的人被贴错标签。”依据手册的新的版本，悲伤可能会很快转入主要的抑郁障碍。在这篇论文里面，我们将会在拉康理论的帮助之下，看待一些上述提到的DSM-5的转变。从拉康派的视角来看，抑郁不仅仅源于现实客体/家庭成员的偶然丧失，同样也源于在正常发展中一个部分客体的丧失的缺失。将悲伤病理学化，精神医学的风险在于使人们不想去悲伤或者觉得他们不应该悲伤，但是如果他们不去悲伤，他们可能在病理学上倾向于抑郁。我们同样会讨论到对双相障碍的流行的诊断，并且在精神分析的理论背景下探索DSM的改变。拉康派理论能为DSM带来什么？最后，我们将会讨论那个永无休止的争辩：在边缘人格中的情绪摇摆以及双向情感中的情绪波动。介绍当精神障碍的诊断和统计手册（DSM-1）在1952年推出时，它的起源可以追溯到1840年，在这个时间，美国政府渴望收集关于精神疾病的数据。有趣的是审查机制没有禁止的使用了“白痴/发疯”这些术语。就是说，某人或者是“正常的”或者是“疯狂的”，区分是非常简单的。在一段四十年的时间里，“疯狂”包含了七个种类：“躁狂，抑郁，偏执狂，麻痹性痴呆，痴呆，饮酒狂以及癫痫。”从这七个种类中，1952年的DSM-1描绘了106种障碍，它们被表述为“反应”。十六年之后的1968年，DSM-2将障碍的种类增加到了182个。DSM-1和DSM-2主要是根据精神动力学的视角构建的，直到1980年，随着DSM-3的出现带来的一个专注于经验主义描述的全新视角。在这时，诊断的种类令人印象深刻的增加到了265中。到DSM-4时，在1994年，种类达到了300个，并且没有太多改变。最后是DSM-5，有超过1000页的症状清单，全世界的精神科医生用以诊断他们的病人。在DSM的历史中，似乎大的转变发生在从DSM-2到DSM-3的过程中。这个转变反映了精神健康的从业者，最初如何是用精神动力学的透镜来看待精神疾病的，并将之观念化为内在的冲动/愿望和防御之间的冲突的产物。在DSM-1和DSM-2里面，症状很大程度上是与诊断不相关的。DSM-3更多是追随克雷丕林的观念，而不是弗洛伊德。将并发症和障碍区分的观念被创立，于是双向障碍，精神分裂和主要的抑郁障碍被认为是需要分别的对待的，并有其唯一的原因。到了DSM-5的时候，我们从1840年精神错乱的“一种障碍”走过了很长的一段路，到300中被精确描述的疾病和紊乱，伴随着突出的症状和它们的持续时间。不幸的是，父母们不会读教科书。精神科医师和其它的精神健康从业人员经常被受挫，因为他们的咨客很少能被并入清晰的分类中。此外，症状有朝一日终会变化。它经常导致病人成为某种不同诊断（这些诊断可以让他们变得非常烦躁）的“收集者”。它也可能导向药物乱用，这一点可能是彻底危险的。我们试图带来基本的研究，以使它们清晰。我们梦想着遗传学和新陈代谢，想象着测验将会帮助我们越快越好的诊断。不幸的是，生物学测试只是支持了精神病学的障碍重合的观念，并且或许越少是越多。关于功能性磁性回响成像的研究显示了患焦虑障碍的和心境障碍的人，他们的大脑的杏仁区对负性情感和厌恶同样有一个过度的回应。类似的，那些患精神分裂和创伤后应激障碍的人，当被要求完成需要持续注意力的任务时，他们的额叶前部皮层都有一个反常的活动。(Dichter, G. S., Damiano, C. A. & Allen, J. A. J., 2012)遗传学带来了类似的发现。(Craddock, N. & Owen, M. J., 2010).DSM-5的推测不仅带来了更加精神动力学的东方走向的给予者的批评，同样招致了生物学的精神科医师和研究者的批评。精神健康国际协会（NIMH）在DSM推出两个星期前撤掉了他们的资金。NIMH的主管，托马斯批评DSM“缺乏有效性”，并且认为“患精神障碍的病人值得更好的东西”。他认为精神疾病分类学的新方法应该信任生物学，而“绘制认知图式，神经电路，精神障碍的遗传学领域，将会产生对于治疗的新的更好的目标。”这是一个非常被期待的方法，尽管我们声称“解剖学不是命运”，以及人类甚至比他们存在的认知，神经电路和遗传学方面更加复杂。我们想要看看DSM-5创造的过程。它可能像是一种陈词滥调，但是个体的病人以某种方式陷入了分类的战役中。然而，没有人问他们对他们“障碍”是怎么感觉的，或者为什么他们认为会有这些。他们像被损害的机器一样，在诊断的时候发出症状。DSM只关心他们怎么做的，而不是为什么或者如何做的，甚至不关心他们是如何想的。萨姆在有趣的论文“悲伤之书”中有一个如下的观察：一个因为色情的快乐坐在厨房地板上的人，和一个为了躲避壁橱中的魔鬼而坐在厨房地板上的人，他们都被诊断归类为大便失禁。并不是仅仅他们的思维过程不重要，而是仿佛它们不存在一样。人类是一个肉体围绕虚空编织的网络。拉康是最具争议的精神分析家之一。他最被误解的叙述之一，“无意识具有语言一样的结构”允许他与弗洛伊德的“解剖学就是命运”分道扬镳。他重新定了冲动的观念，并且认为它们不是纯粹的生物学引发的。这里最使我们感兴趣的一点是，在50年代的时候，他花了大量时间试图合并表面的拓扑学（环面，莫比乌斯带，克莱因瓶，交叉帽）与精神生活。他声称，语言学的能指，欲望的逻辑，幻想，和冲动都遵循拓扑学的逻辑。拉康认为这是最好我们所能采取描述主体的复杂性的方式。当我们谈到人类主体的时候，或者是语言对于心灵/大脑的影响的时候，以及此外文化如何塑造我们的自然倾向，或者拓扑学如何描述精神结构，我们所指涉的是超越于正常态与病理学的区分的现象。所以为什么对于精神病理学的研究是必要的和重要的？理由就如同身体有健康和疾病两种状态一样。在心灵中同样有一个精神的“不舒适”。而自然现实这种心灵的不舒适试图分解在可辨识的图式和结构中。精神分析区别于精神病的一点在于认为在常态和病态之间有一个连续性。弗洛伊德是第一个称他关于心灵的理论是地形学理论的人。通过被我们视为症状的出现在表面的结构，深层的地形学结构可以得以显示。作为代表了主体性的一种分离的形式的神经症是人类存在的基本条件。人类存在被抓捕于自然和文化之中，而文化要求它们根据文化规则塑造它们的身体的心灵。这是常态与病态的起始点。这样的神经症被构筑进了个人的性格逻辑结构中。人格特征的不同类型可能或没有转入不正常的以及无能为力的症状中，但是可能性取决于特征以及相应的大脑机制。考虑下这个临床的插曲。一个22岁的没有过往的精神病史的女性来到你的办公室做第一次咨询。当问到她估计的目标时，她说她“就想管理好她的高潮和低谷。”然后她详细描述了她情绪波动的两端如何破坏了她的人际关系和她在学校的整个学期。她说她经历最强的“高潮”是她高中毕业那一年。当她男朋友跟她分手之后，她开始了一条自我毁灭的旅程。她不需要睡觉，觉得非常有精神。她描述自己性欲过度，鲁莽，粗心，并且非常冲动。她说这个阶段持续了两个星期，直到她的朋友不再跟她说话，而她彻底的筋疲力尽。然后她“滑入”了她的“低谷”。她说她的“低谷”的标致是极端的悲伤，缺乏冲动，缺乏快感，疲倦，以及“彻底的停机”。有趣的是，她同样提出问题，关于她是否患上了成人的ADHD（注意缺乏过度活跃障碍）——DSM-5的一个新特征。在更深入的提问下，我们的病人承认切断是唯一可以帮助她应对情绪摇摆的事情。她说当她兴趣褪去时，她试图对人们仅仅去放纵自身感到着迷。在她被男友抛弃的时候，她有过一段艰难的时光，并且将之视为她的“高潮”的主要原因。她患的是什么？I, II型的双向障碍，或者是我们或许可以用未被处理过的边缘人格障碍解释她的大部分症状？她是否有并发的ADHD？还是这些她都有？为什么一个看起来“典型”的个案带来了这样一个挑战？这里我们想到或许因为DSM不是一个非常精确的诊断工具，“创造”障碍的症状并不是非常特别化的，并且它们经常重合。拉康的拓扑学可以帮助我们变得更加精细。拓扑学的主要优势是形状在那里没有意义。我们甚至称它为“橡胶薄片的几何学”。我们可以拉伸它，弯曲它，只要结构没有变怎么做都没关系。我们并不通过外在评价人，而是感兴趣于他们的结构，这是神奇的隐喻。对拉康来说这将会是一个似乎非常简单的问题，主要因为它是一个非常粗略限定的选择：在咨询室里坐在我面前的这个人是精神病，神经症还是倒错？在这三个诊断种类之间有着非常明确定义的区分，意味着不同的治疗和预后。差异不仅仅是表面的，并且同样呈现在无意识的层面，俄狄浦斯与家庭结构，主体关系于语言的方式，并且或许最主要的是他们社会联结的性质。我们想要强调这个事实，我们在这里所提议的不是诊断的过渡简化，而是一种使之更具思辨性的方式，并且更贴近于我们在临床和基础研究中的观察。我们已经证实神经科学和遗传学的发现并不能支撑将许多种精神障碍归入单独的类别中。或许事情当下的状态是我们有一些结构上的差异/诊断，反映了无意识水平以及生物学（在这个词语宽泛的意义上）上的变化，此外，因为每个主体都是唯一的，我们“在表面”观察到不同的症状和信号。例如，我们可能在一个精神病和强迫结构的病人身上，在表面上看到类似强迫症的行为或者的囤积病。另一个例子就是情感性障碍的诊断。我们可以将之视为精神病结构伴随着表面上的情感症状。我们的问题是：为什么从一种心灵上的障碍，我们现在有超过300种疾病，而且看起来还在不断增长。我们认为这是因为精神医学试图描述主要的种类下的所有变化，将之视为单独的障碍。在这么多的症状下，它们相互重叠，导致了诊断的混乱以及研究的实在障碍。一些精神科医师/研究者尝试去修改DSM使用的方法。例如，克拉多克和欧文建议使用光谱维度的模型。看下表：附加的维度从空间维度的方法看待精神医学，精神健康的条件取决于一个光谱（例如下表），原因和症状部分地重叠。临床综合征 精神迟钝   自闭症 精神分裂   精神分裂障碍   双向/单向障碍症状       认知损伤负面症状（例如，情感回应缺乏）积极症状（例如，妄想和混乱思想）情绪摇摆原因                 遗传和环境（例如有压力的经验）

根据光谱维度的模型，我们提出了五个结构上的种类：自闭症-精神病-边缘人格-倒错-神经症。此外，每种结构进一步用在一个特殊主体拓扑结构之上观察到的特别症状和信号加以描述。在结构性的种类之间存在着确定的差异。例如，精神病的主体会非常有别于一个神经症的主体。症状和信号都在光谱中并且有重叠。遗传和环境以及结构之间的交互作用，由此诞生了具体的症状。现在跟随弗洛伊德，我们可以根据一种特殊的防御模式和发展的一个固着点做一个拓扑结构的分类。见下表。障碍防御固着自闭症拒绝出生或者拒绝生活在历时的或历史时间中绝对的原初自恋精神病认同于想象的石祖，父姓脱落相对的原初自恋边缘人格主体间的裂缝处在镜像，理想自我倒错对法律的拒认处在缺失神经症认同于法律的声明，压抑处在理想自我自闭症的前主体居住于一个只有自我没有时间的气泡中，这个包含着个体和他的母亲/大彼者，是他的整个世界。弗洛伊德将绝对的原初自恋描绘为子宫内生活的条件，那里母亲和幼儿的身体是尚未分化的。尚没有自我和彼者的区分存在，然而母亲和孩子在这个唯一的气泡中相互联系于彼此。自闭症的前主体拒绝在这个唯一的身体/气泡之外出生，并且他可能不会说或者使用语言。作为一个功能的父亲与自闭症的前主体的不相关的。在精神病中，前主体等同于作为一个大彼者（我对大彼者来说是什么样的客体？）享乐的石祖客体的乳房/孩子。精神病原本是一个母亲的相对自恋的客体。没有“纯粹的主体”或者整合的镜像身体形象。精神病言说，但是不服从于语言的秩序，也就是没有被父姓隐喻或者父亲的名字绑定在一起，导致了连接的松弛。这是一种自恋的原初形式是因为主体尚没有区分于客体，力比多完整的停留在作为一个（母亲幻想的）客体的前主体身上。父亲或者是粗暴的，或者被象征化为一种功能，或者调和/阉割混合在一起的母亲/孩子失败了。边缘人格的主体抵达了次级自恋，一个符号的名字和一个整合的想象的理想自我（身体形象），但是仍然固着于整体形象，固着于成为母亲欲望的客体。边缘人格不能辨认出朝向大彼者/父亲的母亲欲望的形象或面向之中的裂缝。任何彼者的裂缝使彼者变成坏的，根据同样的证据，边缘人格的主体是好的是完美的。相反的，如果彼者被视为体现了好的和完美的镜像的话，那么主体变成了坏的，不被人的爱的，这是一个成为“彼者欲望客体成因”的失败。因为边缘人格有可能导向精神病的去整合，退行到一个失去人格的恶性形式。在这个结构的右侧或者发展的上方，边缘人格的主体同样可以显示出明显的非社会性或者不正常特征。边缘人格通常典型地伴随着毒品成瘾，怪异的着装，在冲动控制方面有问题，忙于性的行动化，有很多身体穿孔和纹身。倒错/反社会遇到了镜像中的缺失/瑕疵，知道父亲的存在的，但是法律和父姓被否认，而主题继续固着在作为纯粹否定性没有伴随的建设性功能的缺失之上。另一方面的话，倒错可以表现得完美的正常，富有魅力和保守。最后我们看到了神经症的结构，它通常是结构化的，而不像是在倒错中只在表面上是结构化的。神经症承认法律，认同于它，并且由此调整/禁止/适应它自身。神经症使用压抑作为防御，固着在理想自我的自恋之上。神经症通过成为一个好男孩/女孩，使之对理想自我和社会的通常价值来说变得可爱，而渴望变得完整和一致。双相障碍的医学史有一个重要的问题是我们如何将双相障碍定位在上面概述的迷宫中？我们建议或许我们可以再做一趟时间的旅程，看看双向障碍的医学史。似乎最早书写下的描述可以追溯至公元30-150年。在这个世界附近，一个希腊的来自卡帕多细亚的医学哲人阿莱泰乌斯，写下的文本影射了一个起源于“黑胆汁”的躁狂-抑郁疾病的统一观念。之后，疾病似乎消失在将所有精神疾患描述为精神失常的传统中，直到十九世纪中叶，菲利普皮内的《论精神失常》（1806），和约翰阿斯拉姆的《对疯狂和忧郁的临床观察》，重新将双向疾病的概念引入到了西方的医学中。在1854年1月31号，朱尔拜拉日向法国帝国医学院描述了一种两项的精神疾病导致了在躁狂和抑郁之间的周期发作，在两星期之后被让皮埃尔傅雷定义为周期性疯癫（“周期性精神错乱”）。埃米尔克雷丕林同样对双向障碍提供了一份细致的临床观察。“躁狂-抑郁的精神错乱（像它以后在这个分类中描述的那样）……一方面包括了所谓的周期性和循环性精神错乱的整个领域，另一方面是简单的躁狂，（以及）被称作忧郁的病态的大部分。”当我们想到DSM中的诊断时，在DSM3中，“双相障碍”这个术语取代了“躁狂抑郁障碍”这个术语。也是在DSM3中第一次提到了儿童双相障碍这个术语。DSM3对障碍分类成了更详细的亚型，例如混合双相障碍，躁狂双相障碍，抑郁双相障碍，不特定的双相障碍和循环性精神病。在DSM4和DSM4-TR中，决定将疾病根据躁狂的类型分成两个单独的类别：一型双相障碍和二型双相障碍。在一型双相障碍中，病人至少承受一个躁狂的周期和一个抑郁的周期，而在二型双相障碍中，个体会经历至少一个轻躁狂的周期和至少一个主要的抑郁周期。DSM5的主要变化是在情绪变动之外增加了能量增长的标准，这可以被视为一个使准则完善的尝试。不特定的双相障碍也被不在别处归类的双相障碍所替代，后者伴随着一个更好定义的双相障碍变化的阈下。同时，委员会创造了一个有趣的“混合状态”的杂种，用来表示一个更广泛的躁狂和抑郁症状的系列。迅速地总结一下上面的内容，我们从单一的“躁郁”走到了伴随着许多子集和添加的修饰语的不同种的躁郁类型。问题仍然是：“更多”是意味着一个更好，更精确的诊断还是意味着更多的混淆？因为诊断在治疗和学术研究中具有的巨大意义，这个问题很重要。