进食障碍中的身体和语言（上）
进食障碍中的身体和语言（都柏林，2016年2月6日）
作者：Domenico Cosenza
翻译：华璐 南京中法精神分析培训学员
在这次研讨会中，我们将从拉康精神分析的角度，探讨描述性精神病学（descriptive psychiatry）中被归类为进食障碍的系列症状——厌食症（anorexia）、贪食症（bulimia）和暴食症（binge eating disorder）。
这一讨论的重点在于厌食症、贪食症和心因性肥胖的临床治疗中的身体和语言这一主题。
这些现代症状在我们时代如此广泛，可以帮助我们对下一届世界精神分析协会大会的主题“无意识和言说的身体”有所了解。
进食障碍的临床治疗迫使我们质疑身体在其自恋形象中的状态，以及作为一个言说者（speaking being）的享乐凝聚之处的符号结构和功能。的确，对镜子的负性狂热，言语和语言（speech and language）功能中的单词句维度，以及一种没有限制的强迫性享乐，是当代临床治疗中这一领域的关键因素。
感谢
很高兴今天与各位共聚都柏林。首先要感谢ICLO-NLS（Irish Circle of Lacanian Orientation- New Lacanian School 爱尔兰拉康派联盟-新拉康学派）对我的邀请。这次会议对我来说开启了两个方面。首先，这是我第一次在爱尔兰举办研讨会。其次，这是我第一次用英语举办研讨会。过去我一直尽量用法语和西班牙语来表达，包括在英语国家，美国和加拿大。今天，在我与各位的语言之间的关系上是时候向前迈出一步了。出于这个原因，我想首先就自己在努力用英语表达时无疑会犯下的不精确和错误道个歉。
第一节 引言
今天我要谈论一个我在机构工作以及作为精神分析家的个人实践中，已经研究了二十多年的问题，这可以稍微减轻一点语言上的困难。这个问题涉及进食障碍的领域：厌食症、贪食症、肥胖症和暴食证。多年来，我通过写论文和书籍来着手探索这一领域的深度，一开始是拉康的说法和雅克·阿兰·米勒对拉康的解读。我还详细研究了与这些问题相关的文献，不只是这一领域中的精神病学和临床心理学经典人物写的，还包括弗洛伊德门派中关心这些问题的同事写的。我的文稿几乎没有一篇被翻译成英语，但许多文章和书籍可以找到法语、西班牙语和葡萄牙语版，当然还有意大利语。
在今天的研讨会上，我将根据今年4月底即将在巴西里约热内卢举行的下一届WAP（World Association of Psychoanalysis 世界精神分析学会）大会的主题:“无意识和言说的身体”，从拉康角度展开我对进食障碍的陈述。出于这个原因，我选择将研讨会命名为“进食障碍中的身体和语言”。
第二节 从无意识的症状到言在（Parlêtre）的症状
爱尔兰拉康派期刊《Hurly-Burly》（骚动）
众所周知，雅克·阿兰·米勒在《Hurly-Burly》【0】[ 米勒，“无意识与言说的身体”，Hurly-Burly第12期，2015年一月，第119-132页。]第12期以英语发表的关于下一届WAP（世界精神分析协会）大会主题的演讲中，提请人们注意处于21世纪精神分析核心地位的一种过渡（passage），正如拉康最后一课所预见的那样。在精神分析中，对应着当代社会话语的改变（change），这涉及到一种从以真理为中心向以享乐为中心的移动（shift）。
米勒指出，这种从真理到享乐的移置（displacement），决定了分析实践在言在时代将如何变化。【1】[ 出处同上，第132页。]
对米勒而言，这种移动在拉康那儿是一种替代（substitution）的结果，这标志着他从70年代中期开始试图与弗洛伊德拉开距离。这涉及到一种替代，把根植于弗洛伊德无意识概念和第一个托比的对无意识的精神分析，代之以拉康在教学晚期发明并引入的对言在的精神分析，这一替代可见于文章《乔伊斯症状》（Joyce the Symptom）以及第二十三个研讨班《圣狀》（Sinthome）。正是从此刻开始，拉康放开了弗洛伊德的手，转而握住乔伊斯的手——正如米勒在《散件》（Pièces detachées / Spare Parts）【2】[ 米勒，“散件”，弗洛伊德事业协会，Navarin，巴黎2005年第61期第148页。]中解释的那样——以便能够思考实在（the real）在他的分析经验中的作用，新词“言在”被发明出来作为一种确立言说者地位的方式。
在这个问题上，米勒明确指出：这个隐喻——用拉康的言在替代弗洛伊德的无意识——将一个火花固定了下来。我建议把它看作是一个指标，表明精神分析在21世纪所发生的变化，就是在其建立基础之外，它还必须考虑到一个他者的符号规则和一个他者的实在。【3】[ 出处同上，第126页。]
从临床的角度，如果考虑到对症状这个概念的影响，以及从无意识临床到言在临床的移动中它是如何变化的，这种（译者注：从真理到享乐的）过渡就变得更加清晰。正是在这里，也是通过第二十三个研讨班，拉康引入了症状的一个概念，并将它作为研讨班的标题：圣狀。以像语言那样构成的无意识为中心的精神分析，发展到一种以言在为中心的精神分析，意味着作为隐喻、作为意义之效果的“症状”这个概念，移动到一种作为没有意义的享乐之浓缩的“圣狀”这个概念。于是，这是一种享乐的浓缩，以身体为中心，并呈现为一种“身体的事件”。
米勒写道：众所周知，作为像语言那样构成的无意识的一种形式，症状是一种隐喻；这是意义的一种效果，是由一个能指对另一个能指的替代所引发的。而在另一边，言在的圣狀是一种“身体的事件”，是享乐的浮现。【4】[ 出处同上。]
第三节 进食障碍作为言在的症状
在这次研讨会上我希望提出的主要论点是，进食障碍不是经典弗洛伊德意义上的无意识的症状，而是言在的症状。这是我第一次用这些术语来阐述这一论点。我认为这是一种有趣的方式，可以将我多年来在这一领域的论述与即将召开的WAP大会的主题联系起来。都柏林研讨会背后的中心思想可能因此被理解为捍卫这一临床论点的一个尝试。为抵达这一点，我希望一步步循序渐进。我将从进食障碍所引发的、并在成为社会症状后继续引发的大声疾呼开始。
然后，我将在以DSM《精神障碍诊断与统计手册》为主要参考的当代精神病学典型的描述性疾病学（descriptive nosography）中，寻求定义进食障碍这一分类得以发展的基本框架。在此之后，我将努力着重指出弗洛伊德或拉康意义上的一些不同，以区分这一领域的描述性框架与分析术语所理解的症状取向。最后，我将回到我最初的论点，就是进食障碍不是无意识的症状，而是言在的症状，并尽量基于临床经验来支持这一点。发展这一论点将有助于揭示身体和语言在进食障碍临床治疗中的地位。
第四节 从黑天鹅到流行病
先从进食障碍作为社会症状的一些考虑说起。我将从流行病学和描述性的基础开始，然后提出一些结构性的考虑。首先，应该注意的是“进食障碍”这个说法是一个较新的概念。它的历史与DSM手册的发展密切相关，尤其从1981年的第三版开始。自此引入了实证描述性的、自我定义的“a-理论性”，这种方法与流行病学和精神药物的效果测试密切相关，随后成为其特征。如各位所知，手册在2013年出了第五版，它对分类组织以及进食障碍的特定领域都做了一些修改，我们将在后面看到。【5】[ “喂食及进食障碍”，APA美国精神分析协会，《精神障碍诊断与统计手册》第五版，美国精神病学出版社，华盛顿区，英国伦敦，2013，第329-360页。]
进食障碍成了一种历史性的症状，从它像流行时尚那样传播开始，这种传播开始在社会群体、媒体、科学界以及与健康和教育有关的机构中被识别、表达和质疑，尤其是跟年轻人有关。我把进食障碍的流行病学发展分为四个时期[ Cosenza D.，《厌食症中的拒绝》，法国雷恩大学出版社，2014年，第37-40页。]【6】。
1.黑天鹅时期。进食障碍领域引起媒体和研究人员关注的第一个流行病是女孩的神经性厌食症。然而，直到60年代后期，这种情况才真正显现出来。在此之前，厌食症病例就像是黑天鹅: 罕见，与之相关的困惑一直真实存在于医学和科学界。这种困惑围绕着致病原因和治疗方法。认识论的指责让一切都悬而未决，比如说这到底是神经内分泌的、营养的还是精神的症状——在某些方面，类似于持续至今的跟肥胖症有关的讨论。1965年哥廷根国际厌食症研讨会向精神病学界确认，神经性厌食症从根本上说是一种精神疾病，对患者因拒绝进食而影响到的身体器官、组织和功能有着重大的机体反应。神经性厌食症研究和精神动力治疗方面的两个主要先驱，美国人希尔德·布鲁克（Hilde Bruch）和意大利人马拉·塞尔维尼·帕拉佐利（Mara Selvini Palazzoli），在鼓励认识论转向以心因性方法治疗厌食症的过程中发挥了关键作用。因此，术语“厌食症”随后与形容词“神经性”（精神性）结合使用，以防与营养不良相混淆。在厌食症的临床研究中，心因性方法于是跟一项重要的检查结合起来——就是家庭系统的影响以及与护理者的早期关系对厌食症形成的影响（如厌食症固有的强烈自恋的成分，并非偶然地表现为主体身体形象感知的一种重大改变）。不过，这些想法已经在儿童肥胖问题上流传了一段时间，尤其得益于希尔德·布鲁克（Hilde Bruch）【7】[ 布鲁克，《进食障碍》，《肥胖症、神经性厌食症、和其中的人》，Basic Books，纽约1973年。]。
2.大中学生青少年的厌食症时期。20世纪70年代中期，在美国和其他资本主义发达国家，神经性厌食症明显已经成为资本主义晚期富裕社会的许多青少年的一种选择性综合症。社会症状已经根深蒂固，厌食症已经成为社会话语的主题。这不再仅仅是一些业内专家所研究的罕见症状。由于初始阶段发生在青春期，且在发达国家广为传播，厌食症似乎立即就成为毒瘾流行的女性版本，后者从60年代起就开始入侵新一代青少年的生活。年轻女学生们大多来自良好的家庭和中上层阶级背景，她们深受这一症状之苦，持续被困多年。基于对我们而言更具独特性的其他症状的模型，民族精神病学（ethnopsychiatry）领域有许多研究曾试图将神经性厌食症确立为一种民族病（ethnic pathology）。因此，即使是DSM手册第四版，在其关于文化相关症状的附录中，也将神经性厌食症描述为一种更具西方发达社会特征的综合症。在我看来，从拉康视角看，神经性厌食症的传播中最具决定性的因素，超出了种族层面，是指向资本主义发展高级阶段的社会。比如，这可以解释为什么除了拥有西方语言和文化的国家（欧洲、美国、加拿大和澳大利亚），日本也受到厌食症的影响。换句话说，就我的理解，厌食症的流行就像所谓的新症状一样，发生在这样的社会中：主导性话语陷入一种享乐的上升，直到社会顶峰；而符号的规则功能则下降，简化为纯外表的功能。这一解读被米勒用于“超现代话语”的概念中，源自拉康的《无线电话》（Radiophonie）。[ 米勒，《一个幻想》，《精神病杂志》第十五期，2005年2月，第9-27页。]【8】
3.贪食症和暴食症时期。80和90年代的特点是贪食症的上升，杰拉尔德·罗素（Gerald Russell）在1979年具体描述了这一点，而且DSM手册第三版中也被单独引入。随着时间的推移，纯粹形式的厌食症——限制型（译者注：厌食症亚型之一，主要通过节食和过度锻炼来实现，没有反复的暴食／清除行为）——越来越边缘化，让位于发展过程中包含贪食阶段的厌食症。这就是厌食-贪食阶段，拒绝进食与爆发时刻交替发生，随后是持续的、排空人体摄入物的相应做法。清除方法可能有所不同：包括比如呕吐、使用泻药或疯狂运动等。被厌食症想法所驱动的贪食症，重要之处在于摄入物和排出物之间的最终结果要为零。这可以通过主体的体重来检验，基于清除了所有摄入的食物后秤上给出的测量值。以这多种形式，厌食症中的过度控制与贪食过量在一种毁灭性的振荡中，两者共存并交替出现。
与此同时，经济全球化的影响和大众传播新技术的发展，使得厌食症和贪食症的传播能够远远超出社会阶层的僵化壁垒，也超出了发达资本主义国家的范围。即使在发展中国家，尤其是大城市，这种现象也保持了流行病学的一致性。在关于进食障碍的章节中，DSM手册第四版将暴食症归入未特定的进食障碍，也就是说与厌食症和贪食症无关。这比DSM手册2013年发布的第五版的标准差了一步：新版中暴食症是一种独立的症状，区别于厌食症和贪食症。在进食障碍领域，这种综合症显示出的强迫维度明显高于自恋维度。
4.21世纪初：大众肥胖和虚拟社区。在进食障碍流行病简史中，我想强调的第四个阶段，是我们正处于的21世纪。这一阶段的特点是存在几个主导性趋势。
首先，贪食暴食逐渐比吃得过少更为普遍。正如之前所说，暴食症在DSM手册第五版中被确定为一种名副其实的精神症状。其特征是周期性的暴食危机，而没有随后的清除行为。诊断条件的特征是缺乏控制、自我排斥和反应性抑郁，常常是发展为真性肥胖症的一个先兆，真性肥胖是由高于统计常模的身体质量指数（Body Mass Index）来表示的一种营养病理。有关肥胖的病因学问题还完全没有解决，精神病学领域关于这个问题的争论也还悬而未决。尽管如此，面对无法通过机体因素解释清楚的肥胖形式，我们相信心理起因这一问题还有待进一步说清。这个问题已经对各种药物和治疗提出了挑战（从临床营养，到心理治疗和肥胖症治疗手术），因为没什么比肥胖症更让治疗显得无能为力。与此同时，世卫组织将肥胖症描述为“21世纪的新流行病”。这远非一个无关紧要的话题，而是一个绝对具有符号性的症状，代表了我们这个时代。
其次，患厌食症或贪食症的男女比例稳定——十个病例中一个是男性，九个是女性——我们正目睹比上一阶段更早出现的发病，以及成年后遭遇危机时的频繁复发。在这方面，暴食和肥胖所呈现的画面与厌食和贪食有很大不同：前两项并不是明显女性的症状，而且大多数情况下没有在青春期得到治疗，却常常拖到了成年之后，成了病人生活中的一种顽固的症状。
还有一点，进食障碍当代发展的特征包括，从新千年开始，出现了以厌食和贪食症状来相互认同的虚拟社区。不同于很多意在治疗厌食症和贪食症、提供互助机制来帮助个人克服困难的网站，大多数（虚拟社区的）网站给出一种助长厌食和贪食的宣传，把它们神化为一种替代性的、基要主义（fundamentalist）的生活方式。面对这种新现象，不仅在科学界，而且在更大的政界都展开了一场广泛的辩论，有各种意图和目的；这是一种带有不安含义的社会现象，不再受限于临床的领域。
注释：
【0】米勒，“无意识与言说的身体”，Hurly-Burly第12期，2015年一月，第119-132页。
【1】出处同上，第132页。
【2】米勒，“散件”，弗洛伊德事业协会，Navarin，巴黎2005年第61期第148页。
【3】出处同上，第126页。
【4】出处同上。
【5】 “喂食及进食障碍”，APA美国精神分析协会，《精神障碍诊断与统计手册》第五版，美国精神病学出版社，华盛顿区，英国伦敦，2013，第329-360页。
【6】 Cosenza D.，《厌食症中的拒绝》，法国雷恩大学出版社，2014年，第37-40页。
【7】布鲁克，《进食障碍》，《肥胖症、神经性厌食症、和其中的人》，Basic Books，纽约1973年。
【8】 米勒，《一个幻想》，《精神病杂志》第十五期，2005年2月，第9-27页。
新拉康学派是世界精神分析协会的六大组成部分之一，是拉康派在英美世界的代表。
新拉康学派（NLS）文献译稿系列：